giovedì 18 Aprile 2024

Un mal di pancia che non passa…

A volte ci capita di arrivare alla diagnosi attraverso percorsi tortuosi partendo da: “E questo cos’è?” e arrivando a “Questo non lo avevo mai incontrato prima”. Tommaso ha 50 anni , è sempre stato bene, da circa 1 settimana lamenta intensi dolori epigastrici che prima ha curato con antiacidi e anti-H2 e successivamente, visto che il dolore era così intenso da non farlo dormire, con abbondanti dosi di FANS anch’essi inefficaci. Decide quindi di venire in pronto soccorso.


L’esame fisico rivela solo una certa dolorabilità in epigastrio.Gli esami iniziali sono negativi, quindi dopo una terapia con inibitori di pompa protonica e antispastici, visto il persistere della sintomatologia viene sottoposto a una esofagogastroduodenoscopia.
La gastroscopia evidenzia una duodenite erosiva ed una esofagite per cui il paziente, che nel frattempo era migliorato, viene dimesso. Ma il dolore ritorna e lui torna in DEA. Questa volta lo visita Luisa, un passato da chirurgo, una mano più sensibile, e scopre quello che era sfuggito ad altri: una massa mobile non pulsante. Decide di dare uno sguardo con l’eco. Rimane sorpresa e chiede il mio parere. Io, come la maggior parte dei miei colleghi, ho competenze ecografiche di primo livello, quindi dico: “E questo cos’è?”

httpvh://youtu.be/lxtbqbIixY0
Decidiamo di sentire il parere dei radiologi, i quali sebbene non convinti, ipotizzano una cisti pancreatica. La TAC è così una tappa obbligata.
Il referto recita: […].tale lesione è in prima ipotesi da riferirsi a cisti mesenterica. […]
Non so voi, ma io non è che ne sapessi molto delle cisti mesenteriche, così scopro che oltre a essere una patologia rara ,1 caso su 140.000 ricoveri in una casistica di un ospedale generale, viene diagnosticata in età pediatrica, un terzo dei pazienti infatti ha meno di 15 anni. Le presentazioni più comuni sono l’occlusione intestinale, il volvolo e l’infarto intestinale..Per chi fosse interessato, può approfondire leggendo questa revisione su emedicine.medscape  Mesenteric and omental cysts
Tommaso viene ovviamente sottoposto al parere dei chirurghi che decidono di ricoverarlo e, visto il persistere della sintomatologia dolorosa, di portarlo in sala operatoria.
Ecco l’atto operatorio “[…]Neoformazione di consistenza duro-elastica delle dimensioni di circa 12 cm di diametro massimo, a carico della radice del mesentere, adesa all’angolo del Treitz. Non nodi epatici o periepatici. […]Dissezione della massa dal corpo pancreatico.[…]Si asporta tessuto pericapsulare adeso all’arteria mesenterica superiore per esame istologico definitivo[…]”
L’aspetto macroscopico quindi non era quello della cisti mesenterica  e  l’esame istologico parla di leiomiosarcoma intestinale.
Se sapevo poco della cisti mesenterica, so ancora meno del leioniosarcoma intestinale.Vediamo cosa ho trovato su emedicine.medscape Intestinal Leiomyosarcoma
I sarcomi dei tessuti molli rappresentano l’1-2% dei tumori solidi e i leiomiosarcomi rappresentano il 2-9% dei sarcomi dei tessuti molli.. Il 20% dei leiomiosarcomi ha sede nell’intestino: stomaco e piccolo intestino le sedi più frequentemente colpite.Sono una patologia dell’età adulta, manifestandosi di solito tra la 5° e la 7° decade. I sintomi sono in genere legati al sanguinamento che può essere acuto o cronico. Una massa è raramente palpabile. La prognosi è severa, 40-50% sopravvive a 5 anni, dipendendo dalle dimensioni delle lesioni a dal grade istologico.
La chirurgia è l’unica  vera opzione terapeuitica.
Per ora Tommaso sta bene e tutti ci auguriamo che possa esser tra quei pazienti in cui la chirurgia sia stata curativa.
Chi volesse vedere qualche taglio TAC può seguire questo link, chi volesse vedere qualche altra sezione istologica invece può cliccare qui
Ringraziamenti
Ringrazio di cuore Livia Ausiello che ha eseguito e registrato l’ecografia, Nicoletta Ravarino per le immagini delle sezioni istologiche e Giuseppe Talluto che mi ha aiutato a risolvere alcuni problemi del file video, senza di loro non sarei stato in grado di pubblicare questo post.
Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

2 Commenti

  1. Sarebbe interessante sapere cosa dice l’istologia. E’ stato escluso in DD che sia un GIST? Sarei molto curioso di imparare com’è stato processato dagli anatomopatologi. Un sincero ringraziamento per aver condiviso

  2. Tony,
    grazie per i complimenti ed i tuoi interventi.
    Come avrai letto un tempo molti leiomiosarcomi venivano confusi con i GIST ma questi ultimi mancano degli aspetti dei tumori a cellule muscolari lisce. Sul modo di processare il preparato chiederò ai patologi.

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