lunedì 1 Marzo 2021

Un paziente con dolore toracico, dispnea e D Dimero elevato

E’ mattino e sono di turno in area rossa.

Che la notte non sia stata una “buona notte” si vede negli  occhi del collega che mi dà le consegne. – Non ci siamo fermati un momento- mi dice, e poi intorno alle 6 è arrivato un paziente con un brutto dolore toracico e dispnea. E’ un iperteso e alcuni mesi fa ha avuto un’embolia polmonare per cui da allora è in terapia anticoagulante.

Aveva un dolore localizzato alla base dell’emitorace destro, importante, tant’é che i colleghi del 118 hanno praticato della morfina e siccome la pressione era molto alta, hanno iniziato dei nitrati endovena che sta facendo tuttora.

Da quando è arrivato,  il dolore è quasi sparito, però mentre lo visitavo ha avuto una transitoria disartria senza altri deficit neurologici , così oltre al torace gli ho fatto fare la tac dell’encefalo.
-Io non visto nulla di particolare, sentiamo cosa dirà il radiologo stamattina, anche l’ECG è poco significativo-.  -E gli esami?- chiedo. – Già mi stavo dimenticando della cosa più importante: ha oltre 20 di D Dimero e l’INR è in range 2,2, troponina e BNP sono normali. In ogni caso ho chiesto la TC del torace, avrà una recidiva di TEP-, conclude.

Alfredo è un uomo di 81 anni in splendide condizioni fisiche, è tranquillo, il dolore quasi cessato, i parametri vitali nella norma. Lo visito: nulla di particolare ad eccezione di un lieve soffio sistolico sul focolaio aortico,  ma la diastole però è libera. Il restante esame obiettivo, compreso quello neurologico, è indifferente. I polsi periferici validi e simmetrici. Niente edemi e sotto nitrati, la pressione è normale ed uguale ad entrambi gli arti superiori.
Il paziente è stabile, dalla TAC mi han detto che saranno disponibili nell’arco di cinque minuti, ho tempo per guardarlo con l’eco.

Comincio dal cuore: niente versamento pericardico, la cinesi ventricolare sinistra è buona , il ventricolo destro non è piccolo ma non è più grande del sinistro, la cava però misura circa 20 mm , il collasso inspiratorio è ancora conservato. Questo complica un po’ le cose; mi ero fatto un’idea e questi dati non sembrano confermarla. Vado avanti , l’aorta è grossa, più di 4 cm. Nulla di rilevante a livello addominale.
L’ecografia venosa compressiva degli arti inferiori è negativa.

Andiamo alla TAC

Niente TEP. E’ presente invece un manicotto ipodenso che interessa in modo circonferenziale  tutta l’aorta toracica e raggiunge le arterie renali. -Potrebbe essere una trombosi, ma è strano che non vi siano calcificazioni al suo interno- mi dice il radiologo. Ma siamo fortunati , il paziente aveva eseguito una TAC alcuni mesi prima e possiamo confrontarla. Il manicotto non c’era.

Il referto finale parla di dissezione trombizzata o ematoma di parete.

Nel giro di poco il paziente è in sala operatoria.
Questo l’atto operatorio… aorta ascendente dilatata con evidente ematoma parietale circonferenziale. Riscontro di lacerazione intimale all’inizio dell’arco aortico, dissecazione circonferenziale della radice aortica estesa verso l’arco, in gran parte occupata da coaguli organizzati…

Considerazioni finali

sono convinto che molti di voi avevano fatto la diagnosi già leggendo il titolo, ma la realtà delle cose è sempre un po’ diversa .

 Cosa mi ha fatto pensare alla dissezione dall’inizio

– l’intensità  e le caratteristiche del dolore, insopportabile all’inizio e poi via via più tenue
– Il D dimero così elevato a fronte di un INR terapeutico
– il reperto ecografico di un’aorta dilatata
– L’evento ischemico transitorio
Bisogna ricordarsi infatti che la presenza di un deficit neurologico aumenta la probabilità diagnostica di una dissezione Does this patient have an acute thoracic aortic dissection? JAMA 2002

Cosa mi ha fatto invece dubitare

– l’assenza di un soffio diastolico
– il quadro ecografico compatibile con un sovraccarico destro.

Un’ ultima e forse più importante considerazione.

Non siamo sempre al massimo, soprattutto quando ci viene richiesto un grosso sforzo in termini di fatica e concentrazione. Essere umili e condividere i nostri dubbi credo sia  la soluzione. Lavorare in equipe ha questo significato.
Per chi volesse approfondire può leggere:
Per finire,proprio l’altro giorno ho incontrato il cardiochirurgo che mi ha detto che Alfredo ha superato ottimamente l’intervento e che presto verrà dimesso. Tutto è bene quel che finisce bene…
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter | @empillsdoc

5 Commenti

  1. Ho già avuto casi simili: se escludi la TEP (paziente in terapia anticoagulante…difficile la recidiva, pur se non impossibile), la diagnosi è semplice. Inoltre l’aorta di 4 sm è pressoché dirimente. Con il deficit neurologico, poi…
    Protocollo “Dolore toracico” presentato alla Simeu qualche anno fa… :-)))

  2. I casi facili sono quelli che riconosciamo e quelli difficili quelli che manchiamo… Dipende da quanto siamo concentrati e attenti. La notte è sempre un momento più difficile, per diversi motivi. In più di un’occasione rivedendo le cose mi sono detto- ma come ho fatto a non vedere , a non capire… Questo nel bene e nel male è il nostro lavoro e dobbiamo esserne consapevoli. I protocolli poi, certamente aiutano, ma ogni paziente è diverso e questo a volte ci inganna.

  3. Secondo me certe diagnosi non sono quasi mai semplici…al di là di ogni protocollo e/o LG
    Sicuramente dai casi “difficili” impariamo di più

    Claudio

    • Gadolinio, grazie per la segnalazione dell’errore dovuto a una distrazione durante la stesura del post. E’ infatti del tutto evidente, anche per i non specialisti in radiologia, che l’ematoma parietale risulta meno radiopaco del contenuto dell’aorta. Ho provveduto a correggere l’errore.

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