lunedì 22 Aprile 2024

Un paziente da ventilare…

Franco è un uomo di 70 anni, ha una lunga storia di BPCO enfisematosa e un pregresso ricovero in cardiologia per cardiopatia ischemica, la coronarografia peraltro non aveva documentato lesioni critiche.

Da alcuni giorni la dispnea è peggiorata e in mattinata è diventata insopportabile.

Non è presente febbre, dolore toracico , aumento del volume dell’espettorato o modificazione delle sue caratteristiche. Il paziente però è in fatica respiratoria e la sua saturazione in aria ambiente non arriva al 60%.
Lo visitiamo rapidamente. pressione e temperatura sono normali.

Obiettivamente vi è una globale riduzione del MV con un espirazione prolungata.

La frequenza respiratoria è elevata e vi è un evidente uso dei muscoli respiratori accessori.

Esegue l’emogasanalisi.

Iniziamo una terapia con O2 in maschera di venturi al 40% e broncodilatatori .

Quando guardiamo l’EGA non ci crediamo: sarà venoso pensiamo e così lo ripetiamo , ma il dato viene confermato. E’ del tutto evidente che Franco deve essere ventilato.

EGA
Iniziamo così la NIV e il paziente migliora rapidamente. Tutto secondo programma rifletto. La NIV è veramente una risorsa prodigiosa in questi pazienti. Dopo un po’ vediamo al computer la radiografia del torace che nel frattempo era stata eseguita.

pnx1

E presente uno pneumotorace in sede medio basale  sinistra  Le cose si complicano, e per diversi motivi.
In primis siamo obbligati, per non far diventare il pnx iperteso, a sospendere la NIV

La sede dello pneumotorace è piuttosto bassa ,mi posso fidare a mettere un drenaggio toracico alla cieca o sarebbe più opportuno  posizonarlo sotto guida TAC?
Preferirei certo questa seconda opzione ma  il radiologo interventista non è più presente in ospedale e non esiste un sevizio di reperibilità per quel servizio.

Ho quindi due possibilità. trasferire il paziente o mettere il drenaggio alla cieca.

Le condizioni di Franco mi dicono chiaramente che di possibilità ce n’è una sola.

Ossigenato in maschera è nuovamente fortemente dispnoico e marcatamente ostruito. facciamo ancora dei broncodilatatori e decidiamo di mettere il drenaggio.

Posiziono un Toracath al V spazio intercostale sull’ascellare media con estrazione di circa 500 cc di aria, il drenaggio messo in aspirazione.

Il paziente sta immediatamente meglio, la dispnea regredita e la frequenza respiratoria tornata normale, la broncostruzione scomparsa.

La radiografia del torace di controllo conferma l’ottima riuscita della procedura.

pnx2

Franco non ha più avuto necessità di essere ventilato e dopo 24 ore di osservazione in pronto soccorso è stato trasferito in Pneumologia

Cosa mi ha insegnato questo caso

Alcune situazioni , ancorché non comuni, devono sempre essere tenute a mente.

Lo pneumotorace in un paziente affetto da broncopneumopatia cronica ostruttiva e insufficienza respiratoria è una di queste, in quanto ne peggiora la prognosi e ne condiziona il trattamento Spontaneous pneumothorax in chronic obstructive pulmonary disease: complications, treatment and recurrences

Cosa fare in casi come questi per evitare di peggiorare una situazione già critica ventilando un paziente con uno pneumotorace?

La risposta è ovvia.

Un’ecografia al letto del malato può sicuramente aiutarci a verificarne la presenza, tenendo conto che i tempi necessari per l’esecuzione di una  radiografia del torace non sempre sono poi cosi brevi, mentre possiamo accertare la presenza di uno pneumotorace in pochi minuti al letto del malato.

Ultimo ma non ultimo, sebbene esistano indicazioni differenti per il posizionamento di un tubo di drenaggio toracico a seconda che si seguano le linee guida britanniche o americane un punto da sottolineare e che non sempre la radiografia del torace rappresenta uno strumento affidabile per le nostre decisioni terapeutiche, molto spesso sottostimando l’entità dello pneumotorace.

Le condizioni cliniche del paziente più che le dimensioni del pnx devono guidare le nostre scelte terapeutiche; almeno questa è la mia opinione; curioso di sapere la vostra.

BTS Pleural Disease Guidelines 2010
Management of spontaneous pneumothorax: an American College of Chest Physicians Delphi consensus statement.

 

Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

2 Commenti

  1. Grandissimo Dott. D’Apuzzo .
    Ottimo per: ripasso di pneumologia, esempio di caso clinico, algoritmo terapeutico da tenere a mente in futuro.
    Uno studente di medicina.

LASCIA UN COMMENTO

Per favore inserisci il tuo commento!
Per favore inserisci il tuo nome qui

dal nostro archivio

I più letti