mercoledì 14 Aprile 2021

Un singhiozzo persistente

 

“Dottore sono tre giorni che ho il singhiozzo!” Così ha iniziato un giovane sui 30 anni entrando nella sala visita.
Ci sono situazioni che ci mettono in difficoltà, non sempre quelle più gravi, o almeno che riteniamo tali; il singhiozzo persistente è sicuramente una di queste.

Sappiamo che, nella maggior parte dei casi, il singhiozzo non ha cause organiche e che il problema è perlopiù terapeutico e non diagnostico.Esistono decine, forse centinaia di rimedi popolari, ma in pratica cosa possiamo fare in pronto soccorso?

Una causa precisa dell’origine di questo disturbo, nonostante secoli di ricerca, non è al momento conosciuta.
Il singhiozzo risulta essere il risultato di una contrazione spasmodica del diaframma mediata dal nervo frenico e che sino al 80% dei casi è interessato il solo emidiaframma sinistro. Colpisce in egual misura i due sessi, ma nella forma protratta o intrattabile sono i maschi ad essere colpiti in oltre l’80% dei casi.
Le forme protratta e intrattabile, cioè quelle che per definizione durano rispettivamente oltre le 48 ore o il mese, sono spesso associate a cause organiche e quindi non vanno trascurate.

 

L’elenco delle cause è veramente lungo; citerò quelle più significative rimandando, per chi volesse approfondire, ad una revisione di Emedicine- Medscape sull’argomento.
Se il singhiozzo passa durante il sonno in genere ha una causa psicogena.
Talora può essere associato ad un evento sincopale; in questi casi bisogna tenere a mente che può essere sia  la causa che l’effetto di un’ aritmia.
Reflusso gastroesofageo ed assunzione acuta o cronica di alcool possono determinare il sintomo.
Tra le altre patologie chiamate in causa, alcune sono piuttosto intuitive come ad esempio ernia jatale , ascesso subfrenico, l’infarto o la pericardite conseguenti all’irritazione del diaframma., altre possono essere secondarie ad irritazioni del vago o del nervo frenico come il gozzo, infezioni e neoplasie polmonari o aneurismi dell’aorta toracica Vi sono però situazioni che mi erano del tutto sconosciute tra cui l’iponatremia, l’ipopotassiemia e l’ipocalcemia. Tra i farmaci quelli implicati sembrano essere: benzodiazepine, barbiturici a breve durata di azione, desametazone ed alfa-metildopa. Tra le malattie neurologiche: la sclerosi multipla, infezioni e neoplasie cerebrali.

Quali accertamenti eseguire e quale trattamento?
Considerato che le cause sono cosi numerose, gli accertamenti dovranno esser basati su storia clinica ed esame obiettivo, ma ematochimici comprendenti funzionalità renale, (già, perché anche l’insufficienza renale può esser una causa di singhiozzo..), epatica ,elettroliti e una radiografia del torace credo che vadano fatti ai più che si presentano in DEA con un singhiozzo protratto o o intrattabile.

Abbiamo già detto che esistono numerosissimi rimedi alcuni anche molto singolari come quello di un paziente che, dopo aver provato 60000 trattamenti per 8 anni, ha visto risolvere il proprio problema attraverso la preghiera a Saint Jude, patrono delle cause perse.

I farmaci più comunemente usati sono:

  • Clorpromazina 25-50 mg im ( alcuni consigliano una pre-infusione di cristalloidi di 500-1000 cc per evitare l’ipotensione, comune effetto secondario di questo farmaco)
  • Aloperidolo 2,5-5 mg
  • Metoclopropamide 10 mg ogni 8 ore
  • Anticonsulsivanti (carbamazepina, fenitoina, acido valproico alle comuni dosi anticonvulsivanti)
  • Gabapentin nelle forme associate a lesioni del SNC
Nelle forme resistenti possono essere impiegati:
  • Ketamina alla dose di 0,4 mg/kg
  • Baclofene 10 mg 4 volte al dì
  • Lidocaina : bolo 1 mg/kg seguito da infusione 2 mg/min nelle forme refrattarie
Quello che non dobbiamo usare sono, come già detto, le benzodiazeopine che non migliorano, anzi possono far peggiorare il singhiozzo.
 
Il problema del trattamento del singhiozzo è sicuramente sentito dalla comunità scientifica tant’è che anche la Cochrane vi ha dedicato un protocollo di ricerca.
 
Ma torniamo al nostro paziente.
Alla domanda se il singhiozzo fosse presente anche nelle ore notturne e disturbasse il sonno, rispondeva che si, questo era un periodo stressante ma che, per fortuna, almeno la notte riusciva a riposare.
Tranquillizzato dalla risposta e da un’ anamnesi sostanzialmente muta e da un esame fisico del tutto normale, gli  somministro 25 mg di clorpromazina.
 
Lo rivedo dopo un paio d’ore, il singhiozzo purtroppo persiste.
 
 

In quel momento entra Paolo, infermiere “esperto” che mi dice:” Non vi preoccupate, so io come fare!”. Prende un bicchiere d’acqua, lo mette sul bordo della scrivania e dice al paziente , che nel frattempo aveva fatto accomodare su una sedia, di bere piccoli sorsi rapidamente senza fermarsi o prendere fiato, avendo l’accortezza di bere dal bordo più lontano del bicchiere.  Passano 30 secondi, il singhiozzo sparisce. Aspettando la Cochrane…..

Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter | @empillsdoc

9 Commenti

  1. Aldilà delle cause (cancro dello stomaco, altre patologie neurologiche da irritazione/compressione eccetera), ho trattato decine di singhiozzi incoercibili (veramente incoercibili) sempre con antiistaminici: sarà stata la fiducia che riponevo nel trattamento e che magari infondevo al paziente…100% di successi (con cause che spaziavano dalla MRGE a tumori mediasttinici)…ma terrò a mente l’insegnamento di cui sopra. 😉
    la medicina buona è quella che guarisce il paziente, senza preconcetti…o linee guida…anche il case report può essere efficace…certo che il paziente di cui soprà si sarà infradiciato lo sparato della camicia… 😀

    • Ciao, ho una curiosità.
      Ho un paziente di 67 anni con singhiozzo incoercibile che dura da oltre 1 anno.
      Si è sottoposto a vari esami medici, tutti negativi, nei limiti delle condizioni del paziente (multidisciplinare).
      Che tipo di antistaminici hai somministrato ai tuoi pazienti?
      Sono molto interessato al tema.
      P.S. Purtroppo la Preghiera a Santa Giulia non risulta essere una terapia vincente, in questo caso!

  2. Io utilizzo un metodo in parte simile. Fate bere il paziente almeno 7 sorsi d’acqua senza interruzione con entrambe le braccia sollevate. Infallibile…ma ringrazio per aver suggerito gli antistaminici, non si sa mai
    Grazie soprattutto per il post, alcune cause di singhiozzo proprio non le conoscevo

  3. Un conoscente aveva un singhiozzo cronico che era comparso dopo che, mentre faceva na manutenzione di un mezzo a fune era scivolato ed era rimasto appeso con un braccio. Dopo varie peripezie la diagnosi fu di una lesione del nervo frenico. Fu operato e il sighiozzo passo’.

  4. Ringrazio tutti per i feedback positivi e la condivisioni di metodi di trattamento di un sintomo talora così difficile da trattare

  5. Ho un metodo un po’ bizzarro ma molto efficace : infilate un SNG (il più piccolo che avete in PS) nella narice per un paio di cm per pochi secondi e vedrete come passa immediatamente. Provate per credere!

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