Non tutti i tamponamenti escono col buco: un tamponamento cardiaco atipico
Pippo
Pippo è l’ennesima dispnea della giornata.
Arriva in area critica alle 13:45, orario poco fortunato di solito.
Ha 80 anni e non riesce più a fare le scale senza doversi fermare; sente che gradualmente, un passo alla volta, sta sprofondando nell’immobilità.
Ha le caviglie gonfie, l’ossigeno domiciliare ormai lo tiene tutto il giorno, non solo la notte, altrimenti la saturazione cade a picco.
Ha smesso di fumare da qualche anno, quando ormai però le bolle dell’enfisema avevano già preso il posto dei suoi polmoni.
Il suo cardiologo di fiducia è andato a visitarlo a casa, dice che questa volta non può più aiutarlo ed è necessario recarsi in pronto soccorso.
Esame obiettivo
Quando visito Pippo lo trovo in buone condizioni generali, è curato, cammina appoggiandosi a un bastone elegante, mi saluta alzando il cappello con un gesto che credo di aver visto solo nei film.
A riposo è eupnoico, ma si affatica molto facilmente diventando fortemente tachipnoico e non riuscendo più a completare le frasi.
La sua pressione arteriosa è alta, la frequenza di norma: PA 154/85 mmHg, FC 80r.
ECG: BBDx
EGA: Lieve insufficienza respiratoria tipo 2, la norma di un ex fumatore.
Lo porto in un box e lo valuto velocemente: Murmure normoudibile in tutti gli ambiti, crepitii bibasali, toni cardiaci parafonici, soffio sistolico alla base.
Quindi prendo una sonda:
Al torace non versamento pleurico, pattern a linee A ai campi apicali, qualche linea B ai campi medi, piene le basi.
Il suo cuore ho voluto registrarlo (mi scuso per la qualità delle immagini e delle finestre, ero genuinamente terrorizzata):
Spostato in men che non si dica in semintensiva, insieme al collega decidiamo di chiamare il cardiologo “non è ipoteso: non è tamponato, arrivo appena posso”.
Versamento pericardico
Può essere acuto, subacuto o cronico, infettivo o non infetttivo, lieve, moderato o grave, ma ciò che per prima ci chiediamo (perchè, non mentiamo, fa tremare le gambe di tutti) è: tamponante o non tamponante?
Ce ne aveva già parlato Carlo qui:
La diagnosi di tamponamento è squisitamente clinica, ce lo insegnano abbastanza in fretta all’università:
Nel 2026 però non può bastarci il fonendo e la clinica, possiamo/dobbiamo usare l’ecografo per cui alla Triade di Beck aggiungiamo:
- Collasso diastolico del ventricolo destro: mancato riempimento per aumento della pressione esterna;
- Collasso sistolico dell’atrio destro;
- Dilatazione e mancata collassabilità della vena cava inferiore: corrispondente ecografico della distensione delle vene del collo per impossibilità a svuotarsi in atrio;
- Variazioni respiratorie aumentate al flusso mitralico (diminuito) e tricuspidalico (aumentato): corrispondente ecografico del polso paradosso. I ventricoli, essendo compressi dall’esterno, non hanno libertà al riempimento per cui ogni aumento di volume di una camera avverrà a spese dell’altra determinando un aumento drastico dell’interdipendenza interventricolare per cui durante l’ispirazione si avrà un aumento del flusso sulle camere destre e conseguente diminuzione del flusso nelle camere sinistre.
Ma è davvero sempre così?
Spoiler: no.
Nel 27-43% dei casi i pazienti con tamponamento cardiaco presentano pressione arteriosa di norma o addirittura aumentata, e ciò si verifica soprattutto nei pazienti con pre-esistenti patologie polmonari con pressioni polmonari aumentate (es. BPCO, fibrosi polmonare), nei pazienti con pre-esistente disfunzione diastolica e nei pazienti ipertesi.
In questi casi, non solo la pressione arteriosa non risulta diminuita, ma mancheranno anche il polso paradosso e i segni ecografici di tamponamento poiché il gioco di pressioni risulterà completamente invertito a discapito prima delle camere sinistre e solo dopo delle camere destre.
Questi pazienti hanno inoltre una mortalità aumentata non solo per la comorbidità, ma anche per l’aumentata misdiagnosi di tamponamento, un’aumentata probabilità di sviluppare EPA (il cuore destro risente meno della pressione esterna, per cui continua a mandare sangue ai polmoni, mentre il sinistro non riesce più a ricevere) e un’aumentata probabilità di effetti collaterali post-pericardiocentesi.
La teoria in atto più accreditata vede come responsabile di questa reazione un’aumentata risposta adrenergica con drastico aumento delle resistenze periferiche che è vero che aumenta la PAO, ma ostacola ancor di più il lavoro del ventricolo sinistro.
E Pippo?
Pippo arrivato in semintensiva ha cominciato a respirare sempre peggio, in un’ora i suoi parametri erano molto diversi dall’arrivo: PAO 210/100 mmHg con FC130, aveva rantoli e le linee B avevano completamente coperto i suoi polmoni.
Non sapevamo più se riempirlo o svuotarlo, non potevamo ne scendere ne salire e la nostra rientranza a forma di zoccolo di gnu è stata riuscire a convincere i cardiologi a porre il drenaggio (semicit).
Sono stati drenati gradualmente circa 1,5 litri di liquido ematico e Pippo ha ricominciato a respirare bene, la sua pressione è tornata di norma.
Anche stavolta è apparso lo zebrallo.
Bibliografia
- Uptodate – Tamponamento cardiaco – AUTORE: Brian D Hoit, MDREDATTORI DI SEZIONE: Bernard J Gersh, MB, ChB, DPhil, FRCP, MACCJames Hoekstra, MDDEPUTY EDITOR: Susan B Yeon, MD, JD
- Jacob R. Adams, Adriano R. Tonelli, Haala K. Rokadia, Abhijit Duggal, Cardiac Tamponade in Severe Pulmonary Hypertension. A Therapeutic Challenge Revisited, Annals of the American Thoracic Society, Volume 12, Issue 3, March 2015, Pages 455–460 (https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1513/AnnalsATS.201410-453CC)
- Argulian E, Herzog E, Halpern DG, Messerli FH. Ipertensione paradossale con tamponamento cardiaco. Sono J Cardiol. 2012 1 ottobre;110(7):1066-9. doi: 10.1016/j.amjcard.2012.05.042. Epub 2012 19 giugno. PMID: 22721572. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22721572/)
- Iorgoveanu C, Zaghloul A, Desai A, Balakumaran K, Chen K. Crisi ipertensiva nel tamponamento cardiaco. Cureus. 2018 Jun 25;10(6):e2873. doi: 10.7759/cureus.2873. PMID: 30155376; PMCID: PMC6110413. (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6110413/)
