L’ecocardio transtoracico eseguito in urgenza in pronto soccorso mostra un voluminoso trombo flottante in atrio destro, apparentemente non adeso né alle pareti dell’atrio né alla valvola tricuspide. La vena cava inferiore appare libera da formazioni trombotiche.
A seguire le immagini dell’angio-tc del torace della stessa paziente:
“Evidenti difetti di riempimento riferibili a tromboembolia nei segmenti più distali delle arterie
polmonari destra e sinistra e nelle loro diramazioni lobari e segmentarie.
Formazione trombotica anche nell’atrio di destra.
Falda di versamento pleurico bilaterale più abbondante a destra; concomita atelettasia del parenchima contiguo.”
Letteratura
Trombi atriali destri sono stati descritti soprattutto in paziente affetti da fibrillazione/flutter atriale, portatori di cateteri venosi centrali o di pacemaker. I trombi formatesi in situ (tipo B) appaiono generalmente immobili, adesi alla parete atriale e presentano occasionalmente un certo grado di calcificazione. Invece gli emboli trombotici “in transito” nell’atrio destro (tipo A) provengono in maggioranza dalle vene profonde delle gambe; sono generalmente mobili, possono prolassare attraverso la valvola tricuspide e sono inevitabilmente associati a embolia polmonare (e ad eventi ischemici cerebrali in presenza di un forame ovale pervio) [1]. I trombi di tipo A sono associati ad una prognosi peggiore.
Trombi in atrio destro sono riscontrabili dal 4 al 18% dei pazienti ricoverati per embolia polmonare [2,5,7], in questo sottogruppo di pazienti si riscontra un mortalità più elevata (dal 19,8% al 44% [3,4] ), potendo il trombo rapidamente innescare una embolia polmonare massiva. Nonostante tale dato non vi è univoco consenso su quale sia la gestione ottimale di tali pazienti, poiché come vedremo non sono attualmente disponibili studi randomizzati e controllati. Il trattamento andrebbe quindi individualizzato considerando le caratteristiche del trombo, la riserva cardiopolmonare del paziente e le sue comorbidità, i servizi e le esperienze della struttura dove si lavora.
Le opzioni terapeutiche sono sostanzialmente:
– anticoagulazione
– fibrinolisi sistemica
– embolectomia chirurgica
Sono inoltre descritti in letteratura casi gestiti con procedure endovascolari (aspirazione, frammentazione, trombectomia reolitica) [6], relativi a pazienti che presentavano controindicazioni sia alla trombolisi che alla chirurgia.
Come detto attualmente non sono disponibili studi randomizzati e controllati (RCT) che abbiano confrontato i diversi approcci terapeutici. Disponiamo principalmente di studi retrospettivi, con le ben note limitazioni di tale metodo di studio (dati che non sono stati raccolti in base agli obiettivi dello studio, assenza di randomizzazione, assenza di mascheramento, end points non precedentemente stabiliti)
Nel 1999 Chartier e colleghi [3] pubblicarono su Circulation una casistica di 38 pazienti, ricoverati in terapia intensiva per embolia polmonare accertata o altamente sospetta, nei quali veniva riscontrato un trombo libero flottante in atrio destro. In tale casistica la mortalità intraospedaliera risultava essere del 44.7% con una mortalità al primo giorno di ricovero del 21,1%.
![Caratteristiche clniche dei pazienti [ ]](https://www.empillsblog.com/wp-content/uploads/2014/06/circulation1.jpg)
Nessuna delle tre opzioni terapeutiche (1- eparina ev con obiettivo aPTT da due a tre volte il valore normale 2- trombolisi con rt-Pa (Alteplase) da 60 a 100 mg ev in 120 minuti 3- embolectomia chirurgica) mostrava una superiorità statisticamente significativa (ciò dovuto anche al ristretto numero di pazienti presi in considerazione), seppur con una tendenza positiva per la trombolisi. Gli autori concludono proponendo (in attesa di RCT) la trombolisi come prima opzione terapeutica, ricorrendo all’embolectomia chirurgica in caso sussistano controindicazioni alla trombolisi. Sottolineano inolte come la trombolisi sia in grado di agire su tre distretti: sul trombo intracardiaco, sull’embolo polmonare e sull’eventuale trombosi venosa profonda. L’eparina (un agente antitrombotico più che trombolitico) viene considerata inadeguata come singola terapia e da considerare esclusivamente nei pazienti emodinamicamente stabili.
Nel tentativo di chiarire quale sia la scelta terapeutica ottimale Rose e colleghi hanno pubblicato su Chest una metanalisi di 97 studi, per un totale di 177 pazienti con un trombo libero in atrio destro [4]. Le scelte terapeutiche sono state le seguenti (come riportato nella tabella sottostante): 35 pazienti pazienti (19,8%) terapia anticoagulante, 63 pazienti (35,6%) embolectomia chirurgica, 62 pazienti (35%) terapia trombolitica. Inoltre (non riportati in tabella) 16 pazienti non hanno ricevuto nessuna terapia. Essendo gli studi presi in considerazione né randomizzati né controllati la scelta terapeutica nel singolo paziente è stata ovviamente dettata dalle condizioni cliniche e dalle comorbidità (facile immaginare che nei pazienti che non hanno ricevuto nessun trattamento si sia voluto evitare l’accanimento terapeutico). La mortalità complessiva è stata del 19,8%.
Al fine di capire quale trattamento abbia avuto un effetto positivo sulla mortalità, indipendentemente da altri fattori, gli autori hanno proceduto a processare i dati con la regressione multipla.
Considerando l’anticoagulazione come gruppo di riferimento, e la mortlità come evento, i pazienti sottoposti a trombolisi hanno presentato un OR (odds ratio) dello 0.33 (95% CI, 0.11 to 0.98), questo dato indica quindi un effetto protettivo della trombolisi rispetto alla anticoagulazione. L’OR del gruppo chirurgico (sempre rispetto all’anticoagulazione) è risultato essere delle 0.86 (95% CI, 0.32 to 2.29), dato non statisticamente significativo (essendo l’uno incluso nell’intervallo di confidenza la chirurgia potrebbe essere sia protettiva che dannosa).
Infine nella casistica riportata da Piere-Justin G, su International Journal of Cariology [7], sono stati indenticati 12 pazienti con un trombo mobile in atrio destro (il 4% di 335 pazienti con embolia polmonare). Tre pazienti sono rapidamente andati incontro a morte mentre i restanti 9 sono stati sottoposti a terapia trombolitica (rt-Pa dose totale di 100 mg così suddivisa: 10 mg in bolo, a seguire 40 mg in 2h e ulteriori 50 mg in 5h). Il controllo ecocardiografico è stato eseguito a 12 ore e a 12 mesi. In 7 dei 9 pazienti sottoposti a trombolisi l’ecocardiogramma a 12 ore ha mostrato la scomparsa del trombo e dei segni di sovraccarico del ventricolo destro. I restanti due pazienti sono stati invece avviati a chirurgia, a causa della persistenza del trombo atriale. Al controllo a 12 mesi tutti e nove i pazienti son risultati essere in vita, con una pressione arteriosa polmonare <30 mmHg (stimata all’ecocardio color-doppler).
Nel 50% dei pazienti sottoposti a trombolisi il trombo scompare entro due ore. Nei restanti pazienti il trombo sompare più tardivamente: nel 25% dei casi entro 12 ore e nell’ultimo 25% entro 24 ore [2]. Questi dati suggeriscono di attendere almeno 24 ore prima di prendere la decisione di passare a strategie terapeutiche più aggressive.
Nel 50% dei pazienti sottoposti a trombolisi il trombo scompare entro due ore. Nei restanti pazienti il trombo sompare più tardivamente: nel 25% dei casi entro 12 ore e nell’ultimo 25% entro 24 ore [2]. Questi dati suggeriscono di attendere almeno 24 ore prima di prendere la decisione di passare a strategie terapeutiche più aggressive.
Il nostro caso clinico
A chi appartiene il torace indagato con l’ecocardio e l’angio-tc sopra riportati? A una paziente di novantuno anni, proveniente da una residenza sanitaria. L’anziana signora è giunta con l’ambulanza in distress respiratorio, insorto repentinamente circa tre ore prima dell’arrivo.
La paziente è affetta da un deterioramento cognitivo avanzato (demenza vascolare) e da una sindrome da allettamento con importanti lesioni da decubito. Pur in presenza di una fibrillazione atriale permanente viene trattata in struttura con clexane 2000 U.I./die. Non sono noti recenti sanguinamenti e la paziente non è stata recentemente sottoposta a interventi di chirurgia maggiore. Emoglobina, piastrine e coaugulazione risultano nella norma.
I parametri vitali all’arrivo in pronto soccorso sono i seguenti: PAO 120/70 mmHg, FC 90 bpm ar, FR 20 a/min, SaO2 97% con 3 lt di O2/min tramite cannule nasali, T.C. 36.5°C.
In sintesi siamo di fronte ad’una signora molto anziana e debilitata che presenta un trombo in atrio destro e una embolia polmonare bilaterale coinvolgente i segmenti distali delle arterie polmonari.
Voi come gestireste la paziente?
Bibliografia
[1] Picarra BC et al. Right atrial thrombus: A rare presentation of plasminogen activator inhibitor deficiency. Rev Port Cardiol. 2012;31(2):171—174
[2] Ferrari E, Benhamou M, Berthier F, Baudouy M. Mobile thrombi of the right heart in pulmonary embolism: delayed disappearance after thrombolytic treatment. Chest. 2005 Mar;127(3):1051-3.
[3] Chartier L, Béra J, Delomez M, et al. Free-floating thrombi in the right heart: diagnosis, management, and prognostic indexes in 38 consecutive patients. Circulation. 1999;99: 2779—83.
[4] Rose PS, Punjabi NM, Pearse DB. Treatment of right heart thromboemboli. Chest. 2002 Mar;121(3):806-14.
[5] Torbicki A, Galie N, Covezzoli A, Rossi E, De Rosa M, et al. (2003) Right heart thrombi in pulmonary embolism: results from the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry. J Am Coll Cardiol 41: 2245-2251.
[6] Beregi JP et al. Right atrial thrombi: percutaneous mechanical thrombectomy. Cardiovasc Intervent Radiol. 1997 Mar-Apr;20(2):142-5.
[7] Pierre-Justin G, Pierard LA. Management of mobile right heart thrombi: a prospective series. Int J Cardiol. 2005 Mar 30;99(3):381-8.
P.S.: come potete vedere la bibliografia presenta articoli abbastanza datati.. Se qualcuno è riuscito a fare ricerche migliori, trovando articoli rilevanti più recenti, c’è spazio per discuterne nei commenti.
Siamo di fronte ad una paziente a rischio “non alto”: non risulta infatti ipotesa nè in shock. Penso che dovremmo stratificare ulteriormente il rischio di questa paziente (almeno) con queste informazioni:
– studio del ventricolo destro e della cinetica cardiaca globale all’ecocardio
– BNP
– troponine
Sappiamo infatti che in caso di disfunzione del destro e segni ischemici cardiaci associati la mortalità del paziente sale in modo importante.
Se fossero presenti, anche in virtù della presenza del trombo flottante che rende la situazione di maggiore impegno, credo sia improprio limitarsi alla sola scoagulazione della paziente.
Essendo la paziente molto anziana probabilmente non farei la trombolisi con il Tenecteplase, ma con l’rt-PA a dosi ridotte (50mg): in questo modo riusciremmo ad ottenere i benefici emodinamici derivanti dalla trombolisi limitando i possibili rischi emorragici intrinseci della terapia.
Risolto l’episodio dovremo impostare una terapia anticoagulante congrua alla paziente per prevenire il rischio embolico derivante dalla FA, probabile causa di questa EPA (100U/kg x2 di Clexane da embricare con TAO, poi INR 2-3; se HAS BLED troppo altro potrebbe invece chiudere l’auricola per via percutanea)
Consiglio la lettura di:”Fibrinolysis for Patients with Intermediate-
Risk Pulmonary Embolism” di Meyer et al, NEJM Apr 2014.
Nonostante non si raggiunga la significatività statistica dà spunti di riflessione importanti sul trattamento dei pazienti con EPA a rischio intermedio.
Grazie per l’elaborato ragionamento clinico.
Nel caso specifico la troponina I era di 0,074 mcg/L e l’NT-proBNP 29380 ng/L (v.n. 0-900). Tuttavia, come hai giustamente notato, eravamo in presenza di un voluminoso trombo in atrio destro, condizione collegata a una elevalta mortalità, motivo per cui non possiamo parlare semplicemente di embolia polmonare submassiva.
Tenendo presente che la trombolisi in pazienti di 91 anni produrrebbe un’incidenza di emorragie più alta rispetto a quella riportata in letteratura credo possa essere una valida opzione l’utilizzo di dosi ridotte (50 mg).
Considerando il decadimento psico-organico della paziente secondo te la trombolisi potrebbe risultare una forma di accanimento terapeutico?
Tommaso, grazie per questo post che offre diversi punti di riflessione. Un blog rispetto ad altre forme di condivisone e educazione in medicina ci da la possibilità di discutere di come applicare le nostre conoscenze a casi reali.
Partirei dal fondo, perché la domanda che fai è tutt’altro che scontata e banale. Come ci dobbiamo comportare di fronte a una paziente come quella del caso che hai presentato? E’ etico essere aggressivi offrendole una strategia come quella della trombolisi o l’embolectomia chirurgica? Personalmente credo di no, questo indipendentemente dalle evidenze ancora mancanti su questo tema. Ogni giorno siamo chiamati a rispondere a domande come questa e non sempre troviamo le giuste risposte nella EBM o nelle linee guida. Una riflessione e una lettura attenta del documento condiviso da molte società scientifiche come quello sulle atteggiamento da tenere in casi come questo http://www.siaarti.it/grandi-insufficienze-dorgano-end-stage-cure-intensive-o-cure-palliative/, penso sia assolutamente necessaria.
Documento molto interessante che non posso che condividere.
Purtroppo, sebbene i principi ispiratori siano ben chiari, nella pratica clinica insorgono diverse difficoltà dovute alla carenza di informazioni, alla necessità di prendere decisioni in tempi rapidi e allo spettro della medicina difensiva che aleggia negli ambienti sanitari. Ad esempio, in pronto soccorso, il grado di decadimento psico-organico del paziente non è sempre rapidamente disponibile consultando la documentazione clinica del paziente.
Di conseguenza quando si prende in considerazione una strategia aggressiva per un paziente anziano e debilitato spesso non possiamo disporre rapidamente di tutti gli elementi utili a giustificare una certa decisione. Sottolineo “anziano e debilitato” visto che l’età anagrafica di per sé non può essere un fattore discriminante.
Inoltre raramente gli studi clinici coinvolgono pazienti in età avanzata, motivo per cui i risultati ottenuti non sono quindi automaticamente generalizzabili a ogni tipo di paziente che incontriamo.
Per chi non lo conoscesse segnalo il sito dell’Associazione Slow Medicine (http://www.slowmedicine.it/).
Infine noto con piacere che la SIAARTI abbia considerato nel suo documento il ruolo dei medici d’urgenza.
Complimenti a Umberto Mollo per la preparazione al V anno ! Quale università frequenti ?
Naturalmente un grazie anche agli autori del blog, che seguo da poco ma trovo davvero utile per spunti ed approfondimenti. Continuate così !
Pz di 33 anni con leucemia linfatica acuta e trombo in atrio dx..che fare???