Una banale sincope…

Raro ma possibile, come l’ordinario non è sempre ciò che appare

Sono le 8 di una sonnecchiosa domenica mattina di fine luglio quando scruto il primo paziente che mi viene portato, nel mentre sorseggio dal bicchiere di un caffè del distributore automatico.

Edoardo (nome di fantasia) mi sorride dopo l’attesa di qualche ora su una barella: mi racconta di come in tarda serata fosse svenuto al cinema ma, senza finire il racconto, chiede se può andare a casa, “tanto ora sto bene”.

Era già tutto previsto

“Era già tutto previsto”, cantava Cocciante in una sua canzone malinconica, “è già tutto previsto” penso io approcciandomi al caso.

Una verosimile sincope situazionale scatenata dal passaggio da un ambiente caldo – umido a uno freddo e climatizzato come l’ingresso del multisala.

Scorro gli esami ematochimici già pronti senza scorgere niente tra emocromo, elettroliti e indici di funzionalità epatica che mi possa svegliare dal torpore di un inizio turno.

Neanche l’esame obiettivo mi distoglie dal percorso lungo cui la mia mente (e il mio verbale di PS) sta procedendo: completano il work-up diagnostico le prove clino/orto senza un briciolo di ipotensione ortostatica e una acefalica soluzione fisiologica da 500 cc messa in vena.

Il traguardo di tale percorso di cura appare vicino mentre prendo in mano l’ECG del paziente quando, improvviso  come un temporale d’estate, scorgo un dettaglio che rappresenta una brusca battuta d’arresto a una dimissione forse veloce, per alcuni facile, ma adesso a me improponibile.

Figura 1: l’ECG del paziente

Improvise, adapt, overcome

Un ST elevato con un notch iniziale è facilmente attribuibile a fenomeni di ripolarizzazione precoce, specie in un giovane maschio di 25 anni con un’anamnesi muta.

Un’incertezza nella normale propagazione dell’impulso elettrico, evidente come una frammentazione del QRS visibile su V2, impone qualcosa di più di un banale ragionamento deduttivo immediato.

Figura 2: Quell’impercettibile dettaglio, forse invisibile ai più, che ha cambiato le carte in tavola

Displasia aritmogena del ventricolo destro

La leggi sui libri, ti ricordi che parlano di una cosidetta onda ε (epsilon) ma quando hai il sospetto di avere un caso davanti rimani spiazzato e inerme di fronte a una diagnosi così rara da porre ma comunque possibile.

Si tratta della seconda causa più comune di morte cardiaca improvvisa (MCI) nel paziente < 65 anni, dopo la cardiomiopatia ipertrofica: la prevalenza si attesta su circa 1 caso ogni 5’000 pazienti e gli uomini risultano più colpiti, con un rapporto di 3:1.

La base genetica della malattia è ritenuta la più verosimile e casi similari nei parenti di primo grado del paziente sono presenti in > 50% dei soggetti.  

Vari geni sono stati scoperti come causali e i casi più famosi derivano dallo studio di una famiglia italiana (cromosoma 14) e da un’aumentata prevalenza sull’isola greca di Naxos (cromosoma 17).

I casi greci erano peculiari poiché tali pazienti presentavano caratteristici elementi extra – cardiaci come capelli soffici e simili alla lana e ipercheratosi su palmi delle mani e piante dei piedi.

Sul piano molecolare si tratta di una malattia a carico dei desmosomi con un conseguente difetto nell’adesione cellula-cellula (nello specifico per proteine quali Plakoglobina, Desmoplakina, Plakophillina 2 e Desmogleina 2).

Il sovvertimento strutturale dato dall’infiltrazione adiposa del ventricolo destro comporta una frammentazione dell’impulso elettrico che altera l’ECG basale e predispone a tachicardie ventricolari sostenute con aspetto a blocco di branca sinistra (tachicardia dall’RVOT) con conseguenti palpitazioni, sincopi, arresti cardiaci fino alla MCI.

Sebbene sia stata considerata sin dall’inizio come una condizione dovuta ad alterato sviluppo della parete del ventricolo dx (da qui il termine di “displasia”) ad ora le società internazionali del settore ritengono più corretto il termine di “cardiomiopatia” (sottolineando quindi la componente genetica alla base).

Elementi caratteristici all’ECG basale sono:

• Onda ε (appare come una piccola incisura, tipo r’, nella parte finale del QRS) sulle precordiali dx (V1-V3), elemento più specifico del quadro (presente nel 50% dei pazienti);
• Onde T negative e profonde oltre V2 (presenti nell’85% dei pazienti) ma senza un precedente Bb dx;
• Slargamento del QRS > 110 ms localizzato da V1 a V3;
• Prolungamento eccessivo dell’onda S da V1 a V3 (dal nadir all’isoelettrica > 55 ms);
• Bassi voltaggi nelle derivazioni degli arti;

Figura 3: rappresentazione “a mano” di ciò che avevo presente a mente, ovvero gli elementi ECG più lampanti

Derivazioni di Fontaine

Modificando la posizione degli elettrodi si creano le derivazioni di Fontaine (F I, F II e F III): queste, data la loro disposizione, esplorano elettivamente l’area infundibolare del ventricolo destro e aumentano la probabilità di osservare l’onda ε (tali derivazioni tornano utili anche per scovare una dissociazione atrio – ventricolare in determinate aritmie così come a “smascherare” onde P poco inclini a mostrarsi).

Lo spostamento degli elettrodi da fare è il seguente:

• L’elettrodo per il braccio dx (RA, colore rosso) va posto sul manubrio sternale;
• L’elettrodo per il braccio sn (LA, colore giallo) va posto sul processo xifoideo;
• L’elettrodo per la gamba sn (LL, colore verde) va posto sulla posizione normalmente dedicata a V4.

Figura 4: Non sarà una rappresentazione realistica del complesso sterno-coste, ma è altrettanto facilmente comprensibile

Per una rappresentazione meno schematica guarda il link

Elementi sospetti per displasia aritmogena del ventricolo destro sono (a livello apico – infundibolare ventricolare dx):

• Disfunzione sistolica,
• Aumentata trabecolatura delle pareti e bordi “irregolari”,
• Aumentata ecogenicità della banda moderatrice,
• Piccoli aneurismi sacculari,
• Discinesia apicale.

Tardivamente si ha interessamento anche del restante ventricolo destro e del sinistro.

La diagnosi definitiva è ovviamente di appannaggio cardiologico (aritmologico) mediante studio cardiaco con RM: un’ulteriore possibilità è la biopsia endomiocardica (sostituzione fibroadiposa nella parete cardiaca).

Diagnosi

Nello specifico i criteri diagnostici redatti da una task force internazionale richiedono per fare diagnosi:

• 2 criteri maggiori soddisfatti
• 1 criterio maggiore + 2 criteri minori soddisfatti
• 4 criteri minori soddisfatti

Tali criteri sono:

Criteri maggiori

• Conferma autoptica o chirurgica di un parente affetto,
• Evidenza ECG di onda ε o di prolungamento del QRS > 110 ms in V1-V3,
• Aspetti ecocardiografici/RM caratteristici  e ben evidenti (vedi sopra),
• Aspetti istologici caratteristici (vedi sopra).

• Criteri minori
• Storia familiare sospetta, specie di MCI in parenti < 35 anni,
• Inversione delle onde T dopo V2 senza un Bb dx precedente,
• Piccole incisure al termine del QRS,
• Tachicardia sostenuta all’ECG Holter h24 (vedi sopra),
• Aspetti ecocardiografici/RM meno caratteristici.

Terapia

A grandi linee il trattamento proposto ai pazienti con diagnosi definitiva è:

• Antiaritmici nei pazienti a basso rischio: le opzioni possibili sono beta-bloccanti, amiodarone o sotalolo (ad ora il più quotato),
• Ablazione con radiofrequenza nei pazienti con aritmie persistenti e sintomatiche,
• Impianto di ICD nei pazienti ad alto rischio

Talora è consigliata la terapia con AVK per il rischio protrombotico che si crea nel ventricolo destro ipocinetico.

Un follow-up stretto dei pazienti e dei parenti, attente istruzioni fornite alla famiglia (evitare sport ad alto livello, pronto riconoscimento dei sintomi d’allarme) e un’analisi genetica molecolare specifica sono ulteriori elementi raccomandati.

E il nostro paziente?

Edoardo è stato valutato prima dal cardiologo come ECG in refertazione e poi come paziente nel suo insieme.

Sebbene non ci fossero “tutti” gli elementi ECG caratteristici del quadro sindromico, si è deciso per una osservazione di 24h in OBI con telemetria seguita, dal giorno dopo, da una valutazione aritmologica.

Il responso è stato una valutazione aritmologica che, vista e considerata l’assenza di dati anamnestici rilevanti in famiglia e di eventi aritmici alla telemetria ha dato il via libera alla dimissione senza necessità di follow-up in seguito.

Hoping for the best but be prepared for the worst

Un abbaglio? Un eccesso di zelo?

L’episodio a parer mio ha sottolineato un elemento prezioso nella medicina dei giorni nostri: in un’era del “tutto e subito“, del “boarding” e dei miliardi di problemi di un PS talora è meglio fare un passo indietro, aspettare e vedere se l’osservazione aggiunge qualche informazione in più… del resto il MEU non gioca per vincere, quanto per non perdere!

Bibliografia e risorse da consultare

• Blog “Life in the Fast Lane (LIFTL)” – Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia (ARVD), 2024 link
• Libro “Non esiste un ECG senza un paziente” – capitolo sulla displasia aritmogena del ventricolo dx, 2023
• Fontaine G. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Current Opinion in Cardiology, 1995; 10(1): 16-20 link
• Fontaine G, Fontaltaliran F. About the histology of arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Circulation. 1997 Sep 16;96(6):2089-90 link
• Fontaine G, Chen HS. Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia Back in Force. Am J Cardiol. 2014 May 15;113(10):1735-9 link
• Protonotarios N, Tsatsopoulou A. Naxos disease. Indian Pacing Electrophysiol J. 2005 Apr 1;5(2):76-80 link
• AHA – Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy/Dysplasia: Clinical Impact of Molecular Genetic Studies, 2006 link