Una cefalea che non passa

La signora E.G N. mi viene a trovare un mercoledì pomeriggio plumbeo, sia per il meteo sia per il data, la vigilia del giorno degli Invincibili. Ci sono giorni, invece, in cui invincibile non ti senti assolutamente: non riesci a fare mezza diagnosi minimante corretta, cerchi nella lista dei pazienti in attesa un triage semplice, un segnale amichevole, qualcosa di “questa è facile, la so”.

Il triage di E.G.N. mi aveva indotto ad una mezza speranza di poter vincere facile: cefalea in cefalalgica nota.

Dico ad alta voce: “la so” e faccio entrare la mia nuova amica, che entra in sala visita camminando da sola. Sorrido accarezzando il mio miglior amico per queste occasioni, l’indometacina endovena 2 fl in SF 100 cc a goccia non rapida.

Ascolto distrattamente E.G.N. che mi racconta del suo nuovo mal di testa, iniziato tre gg prima come dolore alla spalla destra ed al collo con sensazione di parestesie peribuccali e poi esploso a livello nucale bilaterale, resistente alla terapia con FANS utilizzata al domicilio.

Non mi scoraggio: faccio la solita domanda che tutti i medici fanno quando vogliono avere rassicurazioni e poche incertezze: “Ma questo cefalea è simile ai suoi passati episodi, VERO? “, enfatizzando il vero con una tale forza da credere di non meritare una risposta diversa da quella per me scontata che ovviamente non ricordo e non ricordo ben neanche di avere ascoltato. Sento, più che ascolto, invece che la signora assume l’estroprogestinico a scopo anticoncenziale.

In modalità autonoma, alla terapia con indometacina associo la metoclopramide ed al pannello di esami ematochimici di base aggiungo il didimero, confidando che una sua negatività mi avrebbe reso pù sicuro nella dimissione (sarà poi vero?) della signora che confido essere sicura e veloce.

La valutazione neurologica non rivela effettivamente sorprese, a parte una evidente sofferenza della signora che ritengo fastidiosa, forse perché minaccia di una mia sicura vittoria sul dolore.

Pronte le flebo, messa in carrozzina, preannuncio con fare tronfio la dimissione fra circa un’ora, tempo sicuro di efficacia della mia terapia imbattibile.

Dopo circa un’ora la rivedo in corridoio: incredibilmente non mi chiede la dimissione ma una barella. Le dico: “signora, è scomodo andare via dal pronto soccorso in barella” Ancora più incredibilmente non apprezza il mio sarcasmo, ma mi dice che la sua cefalea da 9 di VAS è passato a 10 dopo la mia straordinaria terapia.

La guardo: mi parla, respira, non mi sembra così sofferente. Mi sovviene il didimero; corro già con l’enoxaparina  in mano avendo capito l’ovvio, ossia la signora ha ovviamente la trombosi dei seni venosi. L’eparina rimane nella siringa, il didimero è di norma.

Sfido la signora: niente barella. Paracetamolo, tramadololo e alizapride. La scorgo da lontano mentre la terapia scende nelle sue vene e sui suoi recettori del dolore convinto che non mi potrà sfuggire un miglioramento sicuro che la signora, gelosa del mio successo, non vuole ammettere.

Eppure la signora nell’attesa che la flebo faccia effetto non parla con il marito, non gioca al cellulare: incredibilmente resta ferma ad occhi chiusi come fanno effettivamente di solito le persone che soffrono e stanno male e come pochi altri in pronto soccorso.

Aspetto con trepidazione l’esito della mia nuova terapia: niente, adesso la VAS è 11. Mi irrito. rivalutazione: obiettività di norma, esami di norma. Richiedo, con una sensazione stupida di parziale sconfitta Tc capo. Negativa

La notizia dell’esito negativo dell’esame di imaging non fa sparire comunque la cefalea della signora. Ormai è guerra aperta contro la cefalea: ossigeno ad alti flussi e steroide.

Niente.

Barella e Benzodiazepine ev.

La signora riposa, Sorrido.

E’ fatta penso. La cefalea sarà stata sconfitta.

Si sveglia, si mette seduta, mi appropinquo con fare soddisfatto, e la signora, forse per compassione, mi dice meglio: adesso siamo a 9.

Game over.

Ed adesso?

E’ sera la signora non riesce a riposare.

Mi aggrappo all’ultimo presidio farmacologico che penso di conoscere per la cefalea. Mi rassicura il suo aspetto. Mi ricorda quando inzuppavo le madeleine al mattino quando ero piccolo: in quel occasione il latte, oggi il propofol, anche se l’aspetto non cambia.

Il propofol è un agente ipnotico sedativo a rapida e breve durata d’azione usato per l’induzione ed il mantenimento della anestesia o della sedazione con effetto effetto antiemetico a dosi subiponotiche; la sua azione nel ridurre il metabolismo cerebrale e quindi il flusso cerebrale sanguino può nascondere un possibile ruolo nella terapia della cefalea refrattaria.

Mi sfiora un dubbio: ma quale sono le effettive indicazioni all’uso del propofol nella cefalea? O meglio esistono delle indicazioni per il suo usoin questo campo?

Cerco la scheda tecnica del farmaco su internet, paragrafo indicazioni terapeutiche: nessuna indicazione a terapia analgesica.

Utilizzo allora “pubmed”, ricerca con termini mesh “propofol” and “headache”.

Trovo solo due risultati utili, che diventano quattro con i link ad articoli consigliati, a sottolineare la esiguità di informazioni in questo campo di ricerca.

In una lettera di Headache del 2002 Roffey P riferiva la sua positiva esperienza personale di trattamento di cefalea e nausea con dosi subanestetiche di propofol (10 – 50 mg in uno – due minuti) (1). Si tratta tuttavia solo di  report di una casistica aneddotica.

Sempre nel 2002, sempre sullo stesso giornale, Mendes e collaboratori riportarono i risultati di 18 pazienti con cefalea cronica quotidiana refrattaria alla terapia standard sottoposti a terapia con basse dosi di propofol ripetute (20 – 30 mg ogni 3 – 5 minuti fino a risoluzione completa del dolore o il raggiungimento di 400 mg totali o nessun miglioramento del dolore nei primi 40 minuti). Furono seguiti 21 trattamenti di infusione di propofol: in una sola occasione non vi fu alcuna efficacia del farmaco, la media del miglioramento del dolore espresso come VAS fu di 4.21, la maggior parte dei pazienti riportava l’iniziale riduzione della cefalea a seguiti della comparsa di lieve sonnolenza. A 24 ore di distanza il 70% circa dei pazienti riferiva persistenza della remissione completa della cefalea (2).

Un report di uno studio simile eseguito da Kruzs nel 2000 riportava risultati addirittura migliori su casistica maggiore: 20-30 mg di propofol ogni 3-5 min determinavo in 77 pazienti con cefalea emicranica e non refrattaria a precedenti terapia una riduzione media della cefalea del 95.4% con una dose media di 110 mg con un tempo medio di riduzione massima della cefalea di 20 – 30 min; 82% dei pazienti riferiva una completa abolizione della loro cefalea; il 3.9% dei pazienti riportava una ricomparsa della cefelea a 24 ore. Nonostante il dosaggio medio usato, gli autori dichiarano che nessun paziente perse coscienza (3).

In entrambi le occasioni non si assistevano ad effetti collaterali importanti.

L’unico trial clinico randomizzato utilizzando il proprofol è il lavoro di Soleimanpour del 2012: 90 pazienti afferenti in un dipartimento di emergenza per emicrania furono randomizzati a ricevere propofol (10 mg bolo lento – 1 ml ogni 10 secondi – ogni 5 – 10 min, fino a dose massima di 80 mg e VAS < 2) o desametone endovena (0.15 mg/kg, dose totale 16 mg). I pazienti in terapia con propofol aveva una riduzione della cefalea valutata come scala VAS maggiore e più rapida rispetto al gruppo steroide; l’unico effetto collaterale della terapia con propofol era una 4.4% dei pazienti che riportarono una riduzione dei livelli di saturimetria con necessitò di ossigenoterapia (sat riferita minima 89%), risoltasi con solo terapia tramite cannula nasale (4).

Il modo in cui il propofol riduca la cefalea è incerto, sicuramente polifattoriale: stimola i recettori GABA-sottotipo A e ne facilita l’apertura, inibisce attività simpatica neurale, stimola il rilascio di NO, deprime l’eccitazione neuronale dei recettori NMDA, previene l’iperalgesia PGE2 mediata; attenua la contrazione della muscolatura liscia vascolare. E’ probabile che il sonno stesso possa contribuire al relief del dolore.

I dati sono scarsi e scarni, il dosaggio massimo raggiunto negli studi differente, in alcuni anche molto elevato; rimane tuttavia la sensazione, senza la certezza , che l’uso del propofol endovena possa rappresentare una nuova, rapida ed altamente efficace forma di trattamento abortivo della cefalea da poter adottare nel dipartimento di emergenza in alternativa o come estremo rimedio a forme di cefalea emicraniche e non emicraniche.

Perfetto. Allora monitor saturimetrico, boli di 10 mg di propofol ogni 2 minuti fino a dose totali di 60 mg.

E.G.N. riposa adesso.

Si alza

Mi dice: mi fa male la testa. Più di prima, come prima. Non mente.

Ed adesso?

fine parte prima

Bibliografia

1. Roffey P. Propofol in the treatment of presurgical Headache and Nausea. Headache. 2002 Apr;42(4):327.
2. Mendes PM, Silberstein SD et al. Intravenous propofol in the treatment of refractory headache. Headache. 2002 Jul-Aug;42(7):638-41
3. Krusz JC, Scott V, Belanger J. Intravenous Propofol: Unique effectiveness in treating intractable Migraine. Headache. 2000 Mar;40(3):224-30.
4. Soleimanpour H, Ghafouri RR et al. Effectiveness of intravenous dexamethasone versus propofol for pain relief in the migraine headache: a prospective double blind randomized clinical trial. BMC Neurol. 2012 Sep 29;12:114. doi: 10.1186/1471-2377-12-114.