Una diagnosi impossibile? Soluzione del caso.

Lo specializzando di radiologia che quella mattina è di turno è in TC entra nella sala visita per chiedere notizie di un altro paziente. Gli domando così dell’esame di Ester: ” Tutto negativo, vero?” ” Non ci crederai una cosa strana: ha una trombosi dei rami portali. Niente altro.” Mi cade la mandibola come al genio di Aladdin nel cartone di Walt Disney. Una trombosi portale? E perché mai una donna in buona salute, di 50 anni, dovrebbe avere una trombosi portale acuta?

Prima di guardare le immagini e leggere il referto rivediamo l’argomento cercando di approfondire un po’. Come faccio spesso in questi casi ho utilizzato  l’evidence-based point of care Dynamed messo a disposizione gratuitamente per gli operatori del Piemonte dalla BVS- Biblioteca Virtuale per la Salute della regione

Generalità

La trombosi venosa portale acuta  può essere completa o parziale. Può essere inoltre causata da emboli settici (pileflebite) e in questi casi sempre associata alla presenza di un focus infettivo

Classificazione anatomica

1. trombosi confinata alla porta oltre la confluenza di vena splenica e mesenterica superiore
2. trombosi estesa alla vena mesenterica superiore con vasi mesenterici pervi
3. trombosi diffusa ai vasi venosi splancnici con formazione di grandi circoli collaterali
4. trombosi estesa dei vasi splancnici con fini circoli collaterali

 Chi ne è più colpito?

• pazienti affetti da cirrosi epatica o carcinoma epatocellulare
• pazienti con disordini trombofilici congeniti o acquisiti

Incidenza/Prevalenza

E’ rara nei bambini e nei pazienti senza cirrosi epatica. In uno studio condotto in Svezia nella citta di Malmo su 23,796 autopsie tra il 1970 e il 1982 la prevalenza della trombosi venosa portale (PVT) è stata dell’1% di cui aveva:

• 28%  la cirrosi
• 23%  tumori primitivi delle vie biliari
• 44% tumori secondari dell’albero biliare
• 10% avevano in focus infettivo addominale o una malattia infiammatoria
• 3% disordini mieloproliferativi
• nel 14% dei casi la trombosi era idiopatica

La cirrosi epatica e l’epatocarcinoma sono le patologie più frequentemente associate a questo disturbo (odds ratio 17.1, 95% CI 11.1-26.4)  Portal vein thrombosis: Prevalence, patient characteristics and lifetime risk: A population study based on 23 796 consecutive autopsies World J Gastroenterol 2006 Apr 7;12(13):2115 Analoghi risultati sono stati ottenuti da altri studi:

• Risk factors and clinical presentation of portal vein thrombosis in patients with liver cirrhosis. J Hepatol 2004 May;40(5):736
• A new prognostic system for hepatocellular carcinoma: a retrospective study of 435 patients: the Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) investigators. Hepatology 1998 Sep;28(3):751

Anche i pazienti sottoposti a trapianto ortotopico di fegato e quelli affetti dalla sindrome di Budd-Chiari possono sviluppare la trombosi portale in una quota considerevole di casi, rispettivamente 14-39% e 22%. Hepatology 1992 Nov;16(5):1195

Altre cause

• Infezioni -infiammazioni intra-addominali ( sepsi, schistosomiasi, infezioni da Bacteroides fragilis, pancreatite, colecitite, diverticolite, appendicite, morbo di Crohn, colite ulcerosa, ulcera duodenale, linfoadenite tubercolare, epatite da cytomegalovirus, onfalite neonatale)
• Lesioni al sistema venoso portale  (cateterismo della vena ombelicale, chirurgia addominale come colectomia, gastrectomia, colecistectomia, splenectomia TIPS, trauma addominale

• cause sistemiche generali
  • acquisite ( disordini mieloprpferativi come policitemia vera, trombocitemia essenziale e mielofibrosi), sindrome da anticorpi antifosfolipidi, malattia di Behcet, emoglobinuria parossistica notturna, contraccettivi orali, gravidanza e post-partum, iperomocisteinemia
• ereditarie sono meno comuni e comprendono:
  • mutazione fattore V di Leyden , del fattore II e della protrombina G20210A
  • deficit proteina C, proteina S antitrombina e plasminogeno
  • TT677 methylene tetrahydrofolate reductase (MTHFR) genotipo

Complicazioni

Una complicazione rara ma temibile è rappresentate dall’infarto intestinale. Altre complicazioni sono elencate nello studio pubblicato su BMC Gastroenterol 2007

Sintomatologia ed esame fisico

Il dolore addominale può essere di tipo colico, di intensità severa e spesso correla con l’estensione della trombosi mesenterica; possono essere presenti febbre diarrea non ematica e in alcuni casi ascite.

L’addome può presentarsi disteso, ma non vi sono segni di occlusione intestinale. Può essere presente splenomegalia. L’addome è in genere trattabile  e raramente difeso tranne nelle forme in cui sia presente un focus infiammatorio o complicate da infarto intestinale

Diagnosi

Le raccomandazioni della American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) per la diagnosi di trombosi portale acuta suggeriscono di considerala nella diagnosi differenziale in ogni paziente in cui il dolore addominale dura per più di 24 ore.

In caso di sospetto diagnostico è indicato eseguire una TC con mdc o nei casi questa metodica di imaging non fosse disponibile è suggerita l’esecuzione dell’ecodoppler della vena portale.

Talvolta può essere difficile differenziare la trombosi acuta da quella cronica, l’assenza di segni radiologcii o endoscopici di ipertensione portale orienta verso una forma acuta

Atri test

In caso venga confermato il sospetto diagnostico è bene eseguire test per identificare la causa in particolare, la cirrosi, neoplasie addominale e per le condizioni favorenti la trombosi come le sindromi mieloproliferative , l’emoglobinuria parossistica notturna e le cause genetiche di trombofilia sopra menzionate

 Terapia

• In linea generale il trattamento anticoagulante deve essere mantenuto per un periodo ≥ 3 mesi. (AASLD Class I, Level B)
• E’ bene considerare un trattamento anticoagulante a lungo termine nei pazienti con fattori di rischio permanente e in quelli con estensione della trombosi alle vene mesenteriche (AASLD Class IIa, Level C)
• L‘anticoagulazione precoce può prevenire l’insorgere di ipertensione portale ( livello 3 di evidenza sec Dynamed ovvero mancanza di evidenza diretta e basato su case series, case reports, parere di esperti,e conclusioni estrapolati indirettamente da studi scientifici)
• L’anticoagulazione è associata è associata alla completa o parziale ricanalizzazione della trombosi portale nella maggior parte dei pazienti (livello 3 di evidenza sec Dynamed)
• Atri trattamenti mancano di evidenza e di un formale confronto con la terapia anticoagulante da sola
  • la trombectomia chirurgica è associata ad un alto rischio di mortalità  complicazioni
  • La trombolisi sia sistemica che regionale è stato riportato essere efficace in case series  e case reports ( livello 3 di evidenza)
  • La transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) è risultata essere praticabile in questa condizione clinica
  • Antibiotici. La American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) raccomanda di inziare il trattamento antibiotico ne pazienti con trombosi portale acuta al primo segno di infezione

Prognosi

• La prognosi è in genere buona quando la malattia viene diagnosticata e trattata prima dell’insorgere dell’infarto intestinale
• Dolore addominale e SIRS regrediscono entro poche ore o giorni dall’inizio del trattamento anticoagulante
• Non è chiaro quanti pazienti colpiti da trombosi portale acuta sviluppino sintomi legati alle complicanze di una trombosi cronica
• La mortalità complessiva è del 10% per lo più legate alle complicanze post-operatorie o alla malattia di base

Bene torniamo a Ester e diamo uno sguardo alla TC

[expand title=”Leggi il referto”]…mancata opacizzazione dei rami portali per i segmenti anteriori di destra sino a livello della convergenza del peduncolo glissoniano con i rami anteriori, in corrispondenza del ramo portale di destra per la presenza di fenomeni trombotici. In corrispondenza del ramo portale di sinistra si osserva un difetto di riempimento di diametro massimo di 8 mm che si estende a livello del ramo per Sg3, imputabile anch’esso ad apposizione trombotica. … [/expand]

Successivamente durante il ricovero la paziente è stata sottoposto ad esame gastrosocpico e colonscopico entrambi risultati negativi, Prima di iniziare il trattamento anticoagulante, già durante la degenza in pronto soccorso Ester è stata sottoposto allo screening per la trombofilia. Tutti i test sono risultati in limiti di norma e dopo alcuni giorni di ricovero è stata dimessa con la diagnosi di trombosi portale di n.d.d. e organizzato un follow up clinico e strumentale mediante ecodopppler venoso portale a circa 40 giorni dalla dimissione.

Considerazioni personali
Di fronte a casi come questo diverse sono le domande che mi pongo. La prima è la più scontata è: cosa sarebbe successo alla paziente se l’avessi dimessa magari con una terapia infiammatoria affidandomi a una improbabile diagnosi di pericardite oppure soltanto affidandola al follow up clinico del medico curante? In tutta onestà non lo so.
Una mancata diagnosi trombosi portale di questa portata avrebbe potuto avere ripercussioni negative per la paziente determinando l’eventuale evoluzione verso l’ipertensione portale o peggio l’infarto intestinale? Non lo so.
Il trattamento anticoagulante, pur consigliato per estrapolazione , dalle linee guida può considerarsi in una situazione come quella di Ester una terapia sicuramente efficace e priva di rischi? Ancora una volta non lo so.
Complimentandomi con coloro che sono stati in grado di mettere la trombosi venosa portale acuta nella diagnostica differenziale, credo che la storia di Ester possa essere spunto per un’interessante riflessione non solo sull’approccio al paziente con dolore addominale e toracico, ma soprattutto sull’essenza del nostro lavoro quotidiano, dove l’imponderabile spesso prevale sull’inequivocabile e lo scontato.