E’ mattina, e al solito, la notte è stata piuttosto movimentata. Federico comincia a raccontarmi dei pazienti che dovrò rivalutare in mattinata. Tra questi c’è la signora Ester, una donna di circa 50 anni. “E’ sempre stata bene. Non assume farmaci. Due settimane fa ha avuto una sindrome influenzale con diarrea profusa. Da ieri però ha cominciato ad accusare un dolore toracico ad irradiazione dorsale che a volte si irradia verso l’inguine a dx. Ha un D Dimero di 2 e una PCR mossa. Penso sia meglio chiedere una angio TC, ma ho preferito aspettare qualcuno che avesse una mente più fresca della mia…”
Prima ancora di rivalutare la paziente penso, è una brutta gatta da pelare. La paziente certo non è critica altrimenti, la TC l’avremmo fatto già nella notte, e i sospetti diagnostici attivamente indirizzati da quel maledetto D Dimero decisamente irritanti. Due fra tutti: dissezione aortica ed embolia polmonare.
Cerco di sgombrare il campo da idee preconcette; E possibile veramente in casi come questo? Di lì a poco Ester entra nela sala visita. Appena la vedo mi dico: è sana come un pesce.
La sua storia clinica è praticamente muta. ” Non ho mai avuto niente di serio. Qualche hanno fa per qualche mese ho avuto mal di stomaco, ho fatto la gastroscopia , ma non è risultato nulla, così dopo un po’ di tempo il dolore come era venuto se ne è andato..”
Le chiedo se assumesse farmaci, risponde negativamente. “neanche la pillola?” Sorride, ” sono in menopausa da un paio di anni, in passato , quando ero giovane l’ho presa per qualche anno”
La visito. L’esame obiettivo assolutamente indifferente. Polsi periferici presenti, validi e simmetrici; La pressione arteriosa normale ad entrambi gli arti superiori. Non ci sono soffi né sfregamenti pericardici, l’obiettività polmonare normale. L’addome trattabile, lievemente dolente in epigastrio
Rivedo ECG che risulta perfettamente normale ed Rx eseguiti sino ad ora. Non dicono nulla di particolare. In particolare il mediastino non è allargato.
Uno sguardo con l’eco a questo punto si impone.
Cuore: c’è una modesta falda di versamento pericardico anteriore, cinesi ispettiva normale, cavità dx e vena cava inferiore regolari
Polmone: versamento pleurico assente, sliding bilaterale
Addome: Non versamento libero a livello del recesso splenorenale, del Morison e del Douglas. Non idronefrosi. la colecisti ha pareti regolari ed è priva di calcoli. L’aorta assolutamente normale.
Avrà la pericardite, sentenzio. Il dolore in effetti si acuisce con la posizione sdraiata.
“Mi scusi, ma se il problema è il cuore perché dovrei avere male anche all’addome e all’inguine?”, obietta Ester. Non c’è che dire il ragionamento della paziente fila. Mi posso accontentare e considerare l’ipotesi pericardite sufficientemente suffragata dai fatti? No, ovviamente. Mio malgrado chiedo una TC torace ed addome con mezzo di contrasto- Quando ne discuto con il radiologo dico: “non penso abbia niente di serio, ma non posso dimetterla con tutti questi dubbi…”
Ester viene quindi avviata alla TC
Per rendere il post più stimolante e la discussione più interessante ho deciso di dividerlo in due parti. Io non ho capito cosa avesse la paziente, ma magari qualcuno di voi invece si.
Aspetto i vostri commenti su quella che per me resterà sempre una diagnosi impossibile. La soluzione nel prossimo post.
Qualche dato ematochimico… Funzione renale, emocromo…??
Tutto in limiti di norma, a parte PCR e D Dimero
Anche io brancolo nel buio circa diagnosi e sospetti diagnostici.
Quello che mi colpisce è la richiesta del D-dimero in una paziente che, prima del risultato dello stesso, non aveva elementi, dolore toracico a parte, che facessero pensare ad un’embolia.
d-dimero 2 che con valori di riferimento?
Il nostro cutoff è 0,5 µg/ml
Non lo so! Raccolta splenica . Cisti parassitaria idatidea?!
Mi arrendo. ….aspetto il secondo post
Le transaminasi sono state valutate?
Di primo acchitto mi faceva pensare ad una dissecazione/aneurisma.
ma un dolore di questo tipo non potrebbe essere anche un processo infettivo delle vie urinarie? può capitare che siano asintomatiche o poco sintomatiche, con un dolore che si irradia.
Parlo da studentessa.
Esame urine normale
Io ci provo anche se da studente potre dire una stupidata colossale: l’unica cosa che mi viene in mente, anche se cozza con il fatto che i polsi erano presenti, è la malattia di Takayasu.
in alternativa: è una paziente psichiatrica….
Senza TC direi trombosi della cava inferiore con embolia polmonare non massiva e senza infarto polmonare?
Boh, dolore irradiato dal percorso di un nervo, che per qualche motivo è irritato? E il D-dimero alterato per un altro motivo.
No Sara nessuna lesione compressiva nervosa.
Il D-dimero alterato (anche se 2 non è un valore che conosco, io so che se si alza partiamo da 4-500. Magari dipende dalle unità di misura) è molto aspecifico. Ammetto che se non fosse un caso presentato a questo modo sarei molto propenso a sottovalutare la situazione.
Comunque, dovendo decidere, dolore che si irradia a quel modo mi dà l’idea di una pancreatite, o di un calcolo biliare che è andato a incastrarsi nella valvola ileo-cecale. In effetti dalla terza radiografia (la diretta addome) il colon ascendente pare un po’ dilatato, e c’è molta aria nell’intestino in generale.
La storia di dolore gastrico negativo all’endoscopia mi fa pensare anche a un’ulcera duodenale, molto “in profondità”… ma non sono sicuro che questa cosa sia realmente possibile 🙂
Aspetto la “soluzione” 🙂
Simone
Sindrome influenzale due settimane prima ed una pericardite a quest’età così isolata fanno pensare a qualcosa di autoimmune ?
In attesa della TAC eseguirei un’ Emogas
La paziente aveva i parammetri nella norma, non era febbrile, cosa di aspetti ti possa dire un’emogas in una situazione del genere?
Potrebbe essere una complicazione con pericardite di origine virale ( nei dati vi è una recente sindr. influenzale ) verosimilmente complicata mentre la sintomatologia legata ad un problema delle vie escretrici.
E’ la cosa a cui avrei pensato anche io, in effetti…
L’EO addominale è nella norma o è presente distensione meteorismo e riduzione della motilità? L’alvo è regolare?
…mi lancio! Se non ricordo male a volte una pseudo-occlusione intestinale si può associare con versamento pericardico
Alberto, giuste considerazioni, ma l’addome era trattabile e la paziente non aveva disturbi dell’alvo.
A questo punto penso sia giusto sgombrare il campo da alcune ipotesi. La paziente non aveva l”embolia polmonare, la dissezione aortica, la pericardite nè vasculiti o patologie autoimmuni, altrimenti che diagnosi impossibile sarebbe stata? 😉
Trombosi vena cava inferiore?
Mi dispiace di più non posso dire senza togliere il gusto di svelare la soluzione lunedì sera.
Capisco:)
Da qui a lunedì è lunga….
Avete tempo per riflettere ancora un po’ 😉
Volevo capire: siete arrivati alla diagnosi grazie all’ angioTC? o quella è risultata negativa?
La TC ci ha condotto alla diagnosi
Carissimo, visto e considerato che il titolo è “Una diagnosi impossibile?” (col ?), voglio cimentarmi anch’io nel proporre una diagnosi im-possibile(?): mi pare che siano state escluse quasi tutte le cause “life threatening”, o sbaglio? Vedo un po’ di impegno colico diffuso, ma pare compatibile con enterite/stasi fecale o comunque poco significativo (come appare sempre meno significativa la “diretta addome”, stando alle ultime considerazioni in merito!) e allora… mi butto: vista la poca storia anamnestica (ma mi ha colpito la “pillola”) e la rarità (come prevalenza nel range d’età), può essere un caso di “endometriosi post-menopausale”, il che spiegherebbe almeno la distribuzione del dolore?
ps: mi scuso in anticipo per la potenziale figuraccia! 😉
macdoc, qui nessuno fa figuracce.La paziente però non aveva un’endometriosi Consolato dal fatto che anche per voi la diagnosi è una diagnosi quasi impossibile
Lo so Carlo, non per niente ho messo la faccina!
Io avrei provato anche a decomprimergli lo stomaco tramite SNG, mi sembra un po’ disteso e magari va a stirare il diaframma e aumentare la pressione intraddominale… in fondo il SNG è fastidioso, ma nn ha effetti collaterali e nn ci porta via tempo.. ma magari ci esclude una causa banale…
La paziente non vomitava e non vi erano segni clinici o strumentali di occlusione intestinale. Nessun motivo per mettere un SNG.
Funzionalità renale?
Recenti viaggi all’estero? Amilasi, lipasi nella norma?
Sindrome enolituco uremica diarrea positiva
Amilasi e lipasi sono sta
te dosate?
All’rx torace laterale mi sembrava ci fosse un’immagine iper densa sovrapposta all’ombra cardiaca che potrebbe essere una valvola? Non c’entrerebbe con il dolore addominale … Ma non ricordo sincerly se endocarditi/ aortiti possono andare di pari passo..
Dico forse due cavolate. .appendicite retrocecale con sindrome metampneumonica?spiega il dolore al fianco destro che si irradia posteriormente e inzia con dolore epigastrico-toracico…di dimero aspecifico?cute normale? nel caso fosse un inizio di zoster favorito da calo dell’immunita’per la sindrome influenzale?
Ribadisco che a parte D Dimero e PCR tutti gli esami compresa funzione renale, amilasi e lipasi erano nella norma. Nessuna lesione cutaneo. Esame urine indifferente
ischemia intestinale
Avrei indagato un ischemia intestinale, è una di quelle cose subdole da mettere in dd.
Ciao, saltuariamente leggo i tuoi interessanti casi.
in primis il titolo non è perentorio nel senso che termina con un punto interrogativo per cui sottende la possibilità di risalire dai dati forniti alla diagnosi.
Se la diagnosi finale fosse completamente distaccata dagli scarni dati anamnestici e/o clinici e/o di laboratorio sarebbe effettivamente impossibile.
Se terminassi il caso dimostrando che la paziente aveva un glioblastoma evidentemente non era possibile……sarebbe un caso aneddotico sulla difficoltà intrinseca della medicina.
Voglio invece pensare che i dati valutati sotto una certa ottica consentano di poter formulare un pool di ipotesi da mettere in diagnosi differenziale.
cosa abbiamo quindi?
Donna di 50 anni.
– interessante potrebbe essere la storia del pregresso dolore epigastrico con EGDS negativa.
– interessante per un altra ipotesi la storia della recente diarrea profusa ( per cui possibile una fase di deplezione di volume).
– interrasante il minimo versamento pericardico.
Come potrebbero stare insieme le varie cose?
1) ipotesi neoplastica:
– recentemente ho visto un caso di adenok gastrico plurime MTS con EGDS negativa effettuata qualche tempo prima.
per cui qui possiamo metterci:
dolore epigastrico ( adenok o quello che uno vuole) + dolore da MTS ( per es ossee iniziali ) con irradiazioni + movimento paraneo del d-dimero.
* versamento pericardico paraneo?
2)ipotesi infettiva
esempio
diarree da salmonella—>Batteriemia—>Spondilodiscite ( dolore della colonna che si irradia al torace e non viceversa e irradiazioni verso “il basso”
d-dimero e PCR mossi per fatto infettivo
3) ipotesi alterazione coagulazione ( un po di fantasia ma se la diagnosii era impossibile…)
diarrea—>deplezione di volume——>ipercoagulabilità——>iniziale trombosi sovra_epatiche.
PS
Nella vita reale comunque conta l’impressione che ti fa la malata ( ansiosa ?, peso che da ai sintomi etc..cosa che leggendo il caso uno non può avere) per cui per un minimo movimento di pcr e d-dimero magari non gli avrei fatto fare la TC e me la sarei rinviata in DH dopo qualche giorno con esami ripetuti.
Salve a tutti. Butto una ipotesi da studentessa (forse una cavolata). In reparto di chirurgia mi è capitato di vedere una rara malattia, la sindrome da compasso aorto-mesenterico, dovuta alla compressione del duodeno tra l’aorta e i vasi mesenterici. Questa sindrome può essere cronica e può aggravarsi dalla perdita di peso. Il dolore è tipicamente al livello dei quadranti superiori, ma irradia verso la zona lombare. La signora Ester ha avuto già una storia di dolore epigastrico, con una gastroscopia negativa. Adesso ha il dolore epigastrico e un poco di aria nello stomaco (ma non è di certo il duble bubble sign). Inoltre ha avuto una diarrea profusa (quanto è durata?) e magari ha perso peso. La PCR così come il D dimero (anche se qui il d dimero è altino) sono aspecifici..
Ciao, saltuariamente leggo i tuoi interessanti casi.
in primis il titolo non è perentorio nel senso che termina con un punto interrogativo per cui sottende la possibilità di risalire dai dati forniti alla diagnosi.
Se la diagnosi finale fosse completamente distaccata dagli scarni dati anamnestici e/o clinici e/o di laboratorio sarebbe effettivamente impossibile.
Se terminassi il caso dimostrando che la paziente aveva un glioblastoma ( diciamo un cosa a caso per semplificare) evidentemente non era possibile……sarebbe un caso aneddotico sulla difficoltà intrinseca della medicina.
Voglio invece pensare che i dati valutati sotto una certa ottica consentano di poter formulare un pool di ipotesi da mettere in diagnosi differenziale.
cosa abbiamo quindi?
Donna di 50 anni.
– interessante potrebbe essere la storia del pregresso dolore epigastrico con EGDS negativa.
– interessante per un altra ipotesi la storia della recente diarrea profusa ( per cui possibile una fase di deplezione di volume).
– interrasante il minimo versamento pericardico.
Come potrebbero stare insieme le varie cose?
1) ipotesi neoplastica:
– recentemente ho visto un caso di adenok gastrico plurime MTS con EGDS negativa effettuata qualche tempo prima.
per cui qui possiamo metterci:
dolore epigastrico ( adenok o quello che uno vuole) + dolore da MTS ( per es ossee iniziali ) con irradiazioni + movimento paraneo del d-dimero.
* versamento pericardico paraneo?
2)ipotesi infettiva
esempio
diarree da salmonella—>Batteriemia—>Spondilodiscite ( dolore della colonna che si irradia al torace e non viceversa e irradiazioni verso “il basso”
d-dimero e PCR mossi per fatto infettivo
3) ipotesi alterazione coagulazione ( un po di fantasia ma se la diagnosii era impossibile…)
diarrea—>deplezione di volume——>ipercoagulabilità——>iniziale trombosi sovraepatiche.
PS
Nella vita reale comunque conta l’impressione che ti fa la malata ( ansiosa ?, peso che da ai sintomi etc..cosa che leggendo il caso uno non può avere) per cui per un minimo movimento di pcr e d-dimero magari non gli avrei fatto fare la TC e me la sarei rinviata in DH dopo qualche giorno con esami ripetuti.
Dochex, grazie del tuo commento, peccato tu segua il blog solo saltuariamente…
Scherzi a parte condivido molto del tuo percorso diagnostico, ma la diagnosi non rientra tra quelle prospettate.
Anche io come te, probabilmente non avrei né chiesto il D Dimero nè la TC se avessi visto la paziente in prima battuta, ma avrei sbagliato.
L’idea che ci facciamo dipende molto dal contesto. Io ho visto una paziente praticamente asintomatica e questo certo avrebbe potuto condizionare il mio operato.
Allora se il problema non è di natura infettiva, neoplastica o di coagulazione non vedo alternative che conosco
ciao
Non ho detto questo.
Infarto intestinale/ volvolo ? Non conosco intensità del dolore?
…chiamato il cappellano ???
LAURA: infemiera di P.S. risponde:
considerata la sintomatologia caratterizzata da diarrea, dolore toracico irradiato in regione dorsale, DDimeri e PCR mossi e valutata l’ecoaddome,penserei, con semplicità, ad una ischemia intestinale acuta conseguente ad una cardiopatia embolizzante (versamento pleurico presente) o a stato trombofilico poichè si presenta una distensione delle anse, incostanti livelli idroaerei, versamento pleurico..naturalmente la T.C. avrà fornito notizie più precise..sono curiosa di conoscere il referto!!
vorrei cancellare la prima risposta, grazie
..con semplicità..penserei ad una ischemia intestinale acuta (del sigma?) conseguente ad una cardiopatia embolizzante o a stato trombofilico considerata la sintomatologia (dolore toracico irradiato in reg. dorsale, diarrea) e valutata l’ecoaddome (mi sembra presenza di distensione anse e incostanti livelli idroaerei, versamento pericardico) e gli esami di laboratorio (PCR e DDimeri alterati)..sono curiosa di conoscere il referto T.C. addome con MDC..a presto!!!
Ciao Carlo, in primis complimenti per i tuoi post! Direi che esclusa l’ipotesi infettiva mi verrebbe da pensare infarto intestinale, forse più su base venosa che arteriosa e in quel caso l’ega ci starebbe.
Ciao Carlo, in primis complimenti per i tuoi post! Esclusa l’ipotesi infettiva, mi verrebbe da pensare ad un infarto intestinale magari più su base venosa che arteriosa, quindi l’ega ci starebbe.
Ciao! Ci provo anch’io… se è una diagnosi “impossibile”, allora vuol dire (secondo me…:) ) che è una cosa banale a cui non si pensa…. Io dico appendicite retrocecale… poi sbaglierò, ma pazienza :). Grazie dell’ennesimo bellissimo post!
…gravidanza ectopica (è davvero in menopausa?) ? litopedio?
Pericardite secca.
ragazzi/e…un mio dubbio..il profilo diaframmatico destro vi sembra regolare o no?
Angioedema ereditario con localizzazione intestinale? Dolori che regrediscono, gastro negativa, diarrea, es obiettivo negativo. Un poco tirata per i capelli, però piu che altro era per ringraziarvi per il Blog
e farvi i complimenti miei e del mio dea! Aspettiamo la risposta e salutiamo
Maddalena, grazie del tuo commento e dei complimenti. In effetti la tua ipotesi diagnostica è, come dici tu, un po’ tirata. Domani sera la risposta.
Potrebbe essere un’ernia gastrica iatale paraesofagea strozzata
Morbo di Crohn complicato da ascesso retroperitoneale?
Morbo di Crohn
Linfoma retroperitoneale, il versamento pericardico potrebbere essere spiegato previa compressione sui vasi venosi del mediastino postero inferiore, l’irradiazione del dolore per interessamento della sierosa o dei nervi e il meteorismo da ab estrinseco.
Ciao Carlo
Complimenti per il post, interessante come sempre; provo ad aggiungere alle tante ipotesi diagnostiche anche la mia:
– dolore dorsale-addominale irradiato in basso a dx
– unici dati laboratoristici significativi aumento D dimero e PCR in assenza di evidenza clinica di patologia infettiva
– ecografia addome non significativa
– mi sembra di intravedere bozzatura emidiaframma dx e “forse” un aspetto meno evidente dell’ileoposoas dx all ‘Rx addome
Potrebbe essere una patologia retroperitoneale?
Come tutti rimango in ansiosa attesa della soluzione
Grazie Claudio, ma non è una patologia retroperitoneale.
Morbo di crohn! Voglio più anamnesi !!! La diarrea della settimana prima era occasionale , febbrile , aveva già sofferto di disturbi Dell alvo? Perché aveva fatto la egds ? Che tipo di mal di stomaco era? Il motivo di presentazione al PS un dolore toracico irradiato a dorso , insorto quando ? Durato quanto? Continuo ? Crampiforme ? Regredito da sé o con farmaci?
Giulia anamnesi scarsa. Diarrea profusa non ematica durata 3 giorni con febbre e risoltasi spontaneamente due settimane prima. Dolore epigastrico sub continuo non in relazione ai pasti irradiato a dorso e inguine dx. Gastroscopia eseguita anni addietro, non in visione, riferita negativa per patologie di rilievo. Infine, mi dispiace, ma Ester non aveva il morbo di Crohn.
Il tono dell’articolo (insieme alla risposta ai quesiti precedenti!) fa escludere le due “grandi simulatrici”: embolia polmonare e dissezione aortica….
Dei classici “impossibili” resterebbe il retroperitoneo…. mentre a me vista la pericardite veniva in mente una possibile sindrome infiammatoria-immunitaria. In pieno accordo con Dochez, penso che se lo hai postato è perchè c’è una condizione che spiega tutti i sintomi, che in medicina è sempre la diagnosi migliore. Avendo tu già escluso le sue ipotesi, la mia ipotesi diagnostica è:
– morbo di Crohn (che spiega il precedente mal di stomaco con gastroscopia negativa, e la recente sindrome febbrile con diarrea)
– da escludere un possibile ascesso retroperitoneale in estensione alla pelvi, che spiegherebbe il dolore al pube; cmq vista l’assenza di febbre elevata e di alterazioni dell’emocromo il dolore potrebbe essere causato anche da ileite terminale
– anche la pericardite può rientrare fra le complicanze del morbo di Crohn
Isabella, grazie del commento. La nostra tendenza è quella di cercare una causa unificatrice che metta insieme tutti gli elementi a nostra disposizione. Non sempre é così e qualche riscontro può essere occasionale e confondente.
k ovaio?
Scusate i post ripetuti ma mi sparivano tutti dal computer, non ho mai postato in un blog.
Diverticolo con compressione dell’uretere?
Le ipotesi meno impossibili per me sono appendicite e m.di Crohn.
Ma visto che è impossibile sparo: se fosse qualche patologia che coinvolge il sistema nervoso, ahimé con coinvolgimento della trasmissione del dolore di determinati metameri…tipo sclerosi multipla (mai sentito un esordio così)….oppure uno Zoster…anche questo un po’ stranino….
Aspetto stasera
Grazie per i blog, sempre stimolanti
Buona giornata
Betta, grazie del commento. nessuna delle ipotesi da te formulate però ci è stata svelata dalla TC.
Ernia di Spigelio o diverticolo di Mekel
A questo punto, al di là della diagnosi (di cui sono comunque curioso), sposterei un po’ la questione.
Ho sempre un po’ paura degli esami ematici chiesti senza un reale sospetto clinico (vedi d dimero, troponina…). Nel nostro caso quindi mi sono posto alcune domande, che giro al blog:
-era proprio necessario sulla base della clinica chiedere d dimero e prot.C reatt.?
-se non li avessi chiesti (cosa per me molto probabile se fossi stato al vostro posto) avrei “ciccato” la diagnosi? (teniamo conto che in ps raramente facciamo “diagnosi”, ma “ipotesi diagnostiche”)
-fatta la diagnosi (con la TC faccio notare, quasi obbligatoria in questo caso alla luce degli ematochimici non per la clinica…) la patologia era così acuta da prendere provvedimenti urgenti?
– di conseguenza, se avessi dimesso la pz al Curante senza effettuare d dimero e prot. C reatt., (e quindi TC) consigliando magari approfondimenti in base alla evoluzione clinica? avrei rischiato?
N.M, il tema che hai sollevato è certamente interessante e meritevole di una riflessione. Se ci pensi però la fotografia che facciamo a ogni singolo paziente varia in funzione del tempo e dell’operatore. Onestamente non so come mi sarei comportato se avessi visto la paziente dall’inizio. Al momento della seconda valutazione la paziente era praticamente asintomatica e tutto sembrava aver assunto una diversa connotazione, per questo non è facile fare il nostro lavoro.
adenocarcinoma del pancreas con tromboflebite migrante
Bella idea dividere il caso in due parti!
Mancano 5 ore alla fine di lunedì e ancora non ci hai svelato l’arcano……
Tentativo dell’ultimo minuto: rettocolite ulcerosa?
Isabella, ancora un po’ di pazienza il post uscirà, come al solito, alle 21 😉 Mi dispiace non si tratta di RCU
Visto che la maggior parte delle ipotesi plausibili sono state fatte, azzardo come possibile alternativa la porfiria acuta intermittente.
Sembra quasi una parassitosi…ma se l’emocromo era normale… 😉
Le altre ipotesi possibili (a parte “una” intossicazione, mi pare) le hanno già esposte i Colleghi…Sono curioso…
Per me ha la sarcoidosi. Dopo la TC torace farei un BAL ed un eco inguinale
E’ una discopatia dorsale?
Alla fine la diagnosi è???????
Rosa, puoi leggere qui la soluzione del caso: https://www.empillsblog.com/una-diagnosi-impossibile-soluzione-del-caso/