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Dic
2012
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Una gravida con l’ictus

Quando capita qualcosa di insolito la prima cosa che si pensa è che non sia vera. Cosi ho fatto io quando alla fine  di un turno notturno Michela l’infermiera del triage mi ha detto” vieni in area rossa, c’è una donna al 3° mese di gravidanza con un ictus…” Anna è una donna di 42 anni senza particolari problemi clinici in anamnesi.la sera precedente non si sentiva bene, accusando una lieve cefalea per cui ha deciso di andare a letto. Erano le 23.

Al mattino intorno alle 7 il marito la rinviene afasica e con un emiplegia destra.Chiama quindi il 118 che la trasporta in ospedale.Non ha avuto una crisi comiziale e la glicemia è normale: ha proprio un ictus. Ci metto un po’ a realizzarlo.  Avrà un’emorragia, penso. Anche se l’ictus fosse ischemico, la trombolisi è esclusa: è in gravidanza e non è noto il tempo di insorgenza. Telefono in TAC, cominciano i primi problemi  Gravidanza e radiazioni ionizzanti, si sa , non vanno d’accordo. “Una tac a una gravida? L’ha vista il neurologo?” Sono stanco dalla notte passata in piedi e comincio a irritarmi, ma lo so , uno specialista chiama sempre un altro specialista. “L’ho chiamato” rispondo, “ma è fuori di dubbio che questa paziente deve fare una TAC”, ha poco più di 40 anni … Qualcuno sento che dice all’altro capo del telefono, non sarebbe meglio fare una risonanza?”

In una situazione del genere è meglio la TAC o la RMN?

I dati in letteratura sono abbastanza univoci e,  nonostante quello che verrebbe da pensare, la TC è da preferire. Non solo, ma in un recente articolo pubblicato su Radiographics gli autori dopo aver enfatizzato l’importanza  di valutare sempre il rapporto rischio beneficio applicato a ogni singola situazione clinica,  si spingono a dire che la dose di radiazioni ricevuta  da una donna in gravidanza esposta, nel sospetto di un’embolia polmonare, a: una radiografia del torace , una scintigrafia polmonare, una TC del torace e una angiografia non sarebbe in grado di determinare nessun rischio di morte fetale, di malformazioni o di ritardo di sviluppo fisico o mentale per il nascituro. Quality initiatives: guidelines for use of medical imaging during pregnancy and lactation. Alle stesse  conclusioni giunge una review pubbicata ad aprile su The American Journal of Roentgenology : le dosi erogate per un singolo test diagnostico raramente superano i 50 mGy e non sono in grado di dare problemi al feto. Vi è inoltre concordanza nel sostenere che RMN e mezzi di contrasto andrebbero utilizzati con estrema cautela in gravidanza Imaging of pregnant and lactating patients: part 1, evidence-based review and recommendations.

La paziente va in TAC e intanto anche il neurologo è arrivato.
L’ictus è di tipo ischemico e sebbene non ci fossero segni clinici o anamnestici che facessero pensare a una dissezione carotidea si decide di sottoporre Anna a un  ecodoppler dei tronchi sovraortici che risulta negativo.

EncTC1 En TC2

A questo punto vista la gravità del quadro clinico (NIHSS > 15), la controidicazione alla trombolisi endovena  (orario di esordio non definibile, gravidanza) si è attivata la procedura prevista in questi casi  per la trombectomia meccanica: è stato  cosi sentito il neuroradiologo dell’ospedale di riferimento regionale, il quale ha consigliato, prima del trasferimento, l’effettuazione dell’angioTC per confermare la trombosi dell’arteria cerebrale media sinistra sospettata alla TC basale da una sfumata iperdensità nel territorio di proiezione di quel vaso.

AngioTAC1 angioTAC

…Si osserva trombosi segmentaria(1,5 cm) dell’arteria cerebrale media di sinistra. Si osservano circoli arteriosi periferici di compenso che ricanalizzano la porzione distale…

Dopo l’esame la paziente viene così trasferita.Meno di 3 ore dall’arrivo in pronto soccorso la paziente inizia la procedura. Il risultato è stupefacente con un recupero pressoché completo del deficit neurologico. Una situazione quindi considerata devastante e senza speranza ha  avuto così un lieto fine, inimmaginabile solo poche ore prima.

Ma cos’è la trombectomia meccanica? Quali le indicazioni?
In questi ultimi anni vi e stata una serie considerevole di segnalazioni in letteratura riguardo a questa procedura che prevede la frammentazione meccanica o l’uso di stent.con l’intento di rendere nuovamente pervio un vaso ostruito. I vantaggi sono rappresentati da una possibile elevata percentuale di riperfusioni in pazienti con controindicazioni alla trombolisi o con presentazioni tardive, in cui si preveda una disabilità grave ed in cui vi sia un vaso di grosse dimensioni tecnicamente aggredibile. E’ possibile inoltre il suo uso come “rescue therapy” nei casi in cui la trombolisi entro 1 ora dal suo inizio non abbi mostrato efficacia. Il timing considerato utile è quello delle 8 ore dall’inzio dei sintomi Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke Rofo 2012 ma può essere diverso a seconda dei protocolli. Le percentuali di successo variano dal 48% dello studio Multi MERCI al 90% dei più recenti approcci endovascolari. Il campo è in continua evoluzione e chi volesse approfondire può leggere anche Angioplasty and stenting for mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke. Neurology 2012

Commento personale
Quando le cose vanno ben siamo tutti contenti, anche se sappiamo bene che non sempre il lieto fine è il risultato finale che i pazienti in primis devono affrontare. Se una morale, anche banale e scontata, deve essere tirata fuori da questo caso è che non bisogna arrendersi mai, pensare che ci possa sempre essere un’opportunità e fare di tutto per raggiungere il risultato migliore possibile, come nel caso di Anna.

Ringraziamenti
Ringrazio il Dr Carmelo Labate della U.O.A di neurologia dell’ospedale Mauriziano di Torino per i preziosi consigli per la realizzazione di questo post e il Dr Paolo Cerrato responsabile della Stroke Unit dell’ospedale San Giovanni Battista di Torino sede Molinette, per la documentazione iconografica della procedura di trombectomia.

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4 Commenti

  1. Ringrazio Carlo per l’attenzione alle terapie della fase acuta dell’ictus con un secondo post in meno di un mese (vedi il peso dell’umanità di Novembre). Ne approfitto per commentare anche il precedente post: la trombolisi ev nell’ictus ha rappresentato una rivoluzione culturale, tuttora in corso, nell’approccio all’ictus nella fase iperacuta modificando la mentalità di chi gestisce questi pazienti: rapidità di intervento e organizzazione sono fondamentali per la buona riuscita della procedura. Sappiamo che la trombolisi ev non è la soluzione del problema e negli 80000 pazienti circa sottoposti a terapia ed inseriti nel registro Sits (www.sitsinternational.org) sarà possibile individuare alcune categorie che, già dall’esperienza corrente, sappiamo scarsamente responsive alla terapia ev. Da ciò le procedure endovascolari in questi pazienti acquisteranno sempre più importanza ed è per questi pazienti che un gruppo delle Molinette con la collaborazione di vari neurologi piemontesi ha promosso un protocollo che prevede una procedura endovascolare in pazienti gravi (per il circolo anteriore NIHSS >15, per il circolo posteriore coma o sindrome locke od-in o tetraparesi emiparesi/emiplegia alternanti), di età inferiore a 75 anni, con controindicazioni al trattamento trombolitico ev e con possibilità di di iniziare il trattamento endovascolare entro 6 h dall’esordio dei sintomi. Casi particolari potranno essere discussi con i colleghi neuroradiologi (occlusione basilare, rescue therapy ecc). La complicanza organizzativa di questa procedura è la necessità di dimostrare l’occlusione vasale congrua (angio TC o angio RMN o doppler TC o segno della media iperdensa chiaramente evidente alla TC). La collaborazione dei radiologi è fondamentale e su questa stiamo lavorando in tutte le aziende piemontesi con ottimi risultati.
    Concordo con le conclusioni del post: bisogna abbandonare l’approccio fatalistico all’ictus e cercare sempre tutte le possibili soluzioni che nel tempo saranno sempre maggiori e sempre più efficaci.

    PS: Per completezza e correttezza di informazione Paolo Cerrato, responsabile della Stroke Unit delle Molinette, e Mauro Bergui, attuale responsabile del Servizio di Neuroradiologia, sono i promotori del protocollo della trombolisi intra-arteriosa.

  2. Scusa Carlo, vorrei un chiarimento. Quando dici che i mezzi di contrasto andrebbero usati con estrema cautela in gravidanza ti riferisci a quello paramagnetico della RMN o a quelli iodati?
    Grazie.

  3. N.M.
    ti rispondo citando l’articolo di Radiographics di cui trovi il link nel post”The use of iodinated contrast agents is generally safe during pregnancy; nevertheless, these agents should be used with caution due to the risk of fetal hypothyroidism and should be administered only when the clinical situation clearly requires doing so. The use of gadolinium-based contrast agents during pregnancy remains controversial due to lack of human clinical data and potential toxicity. Use of all contrast agents is considered safe during lactation. It is hoped that this knowledge will help radiologists develop a consensus with their clinical colleagues regarding case management of pregnant and lactating patients.” In buona sostanza i mdc iodati, a parte il rischio di ipotiroidismo fetale, sono considerati sicuri anche se è mandatorio fare un uso giudizioso dell’indicazioni; meno dati si hanno sul gadolinio nella RMN , per cui l’atteggiamento attuale deve essere di estrema cautela.

  4. Mi è stato fatto osservare che le percentuali di successo della trombectomia cui si è fatta menzione nel post non sono da riferirsi all’outcome clinico ma alla ricanalizzazione.
    Mi sembrava che questo concetto fosse stato espresso chiaramente anche perché rappresentava l’obiettivo primario degli studi considerati.
    In ogni caso repetita juvant.

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