venerdì 23 Luglio 2021

Una intossicazione da baclofene.

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Cosa succede quando arriva un paziente in coma in Pronto Soccorso?

Quello che succede quando arriva qualsiasi paziente con qualsiasi quadro clinico, in realtà: iniziamo a ragionare sulla diagnosi.

In realtà no, noi medici d’emergenza iniziamo a pensare a due cose, ancora più essenziali: come stabilizzare il paziente e come trattare e se possibile risolvere il quadro clinico: la diagnosi e la terapia spesso vanno a braccetto, soprattutto nei pazienti acuti, ma non sempre è cosi.

E non sempre una terapia risolutiva è possibile.

Quando gestiamo un paziente in coma, il nostro ragionamento è spesso stereotipato, e pensiamo alle diagnosi possibili e più probabili. Possiamo parlare del rasoio di Occam, o della citazione usata ed abusata sul sentire rumore di zoccoli.

Spesso, ma non sempre, sono cavalli.

A volte sono zebre.

baclofene, intossicazione

La nostra paziente, D.,  è una donna di 82 anni ed è in coma da alcune ore.

La sua storia clinica è complessa, in pratica è un manuale di clinica medica. Ipertesa, e chi non lo è? cardiopatia ischemica con diversi infarti in anamnesi, ma ci può stare, dopotutto ha 82 anni.

Ha avuto alcune fibrillazioni ventricolari, per cui le hanno impiantato un pace maker defibrillatore – e meno male. Ha avuto una discariocinesi mammaria qualche anno prima, trattata con chemio e radioterapia, poi ha subito una resezione di un melanoma cutaneo.

E circa 5 anni prima della attuale visita, dopo una virosi banalissima, ha sviluppato una sindrome di Guillain-Barrè, trattata con immunoglobuline. Sindrome che, se trattata tempestivamente, in genere guarisce, ma che in alcuni (per fortuna pochi) pazienti, in qualche modo cronicizza, con recidive, diventando una polineuropatia.

L’ultima recidiva è avvenuta solo pochi giorni prima dell’attuale episodio di coma. 

D. da circa un mesetto ha iniziato terapia con baclofene, prescritto per trattare una spasticità muscolare, con riferito beneficio. Oltre a questo, assume dabigatran e metoprololo.

E’ notte, quando arriva: D. è in coma, con un GCS di 4, ha bradipnea, desatura (88% in aria ambiente), la pressione arteriosa è normale. Le pupille sono miotiche, “a capocchia di spillo”, non reagiscono in alcun modo alle variazioni della luce.

La paziente non risponde, presenta atteggiamenti di decerebrazione allo stimolo doloroso, e i riflessi profondi sono fortemente rallentati.

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Glicemia e valori di monossido di carbonio, misurati all’ingresso, sono normali.  I familiari riferiscono vomito da alcuni giorni, con diarrea, e  disartria e confusione dalla serata.

L’emogasanalisi arteriosa ci dimostra valori normali di ph, pCO2, bicarbonati e lattati.

Pupille miotiche, frequenza respiratoria ridotta, coma… sembra un sovradosaggio da oppiacei, che la paziente però non assume, confermato anche dai familiari. 

Come san Tommaso, proviamo il coma coktail, ossia naloxone e poi flumazenil, ma sostanzialmente non abbiamo risposta.

Quale è la possibile diagnosi?

i neurologi sono orientati ad un ictus troncale, visto l’esordio e il decorso, magari per una scarsa aderenza alla terapia con DOAC. Potrebbe però essere una emorragia cerebrale spontanea (non vi sono segni di trauma ne riferiti in anamnesi) per il dabigatran, ma non possiamo neppure escludere una possibile lesione cerebrale secondaria vista la sua storia neoplastica. La misurazione ecografica dei nervi ottici è normale, e questo sembra escluderci un significativo effetto massa.

La paziente esegue la TC e la angioTC cerebrali, che risultano inespressive.

E gli esami ematici?

ha avuto diarrea e vomito. Non sarà una severa iposodiemia? non lo sembra, e il sodio è normale. Anche l’ammonio, dosato per completare gli accertamenti, è normale.

Quindi, che cosa ha la nostra paziente?

Rimangono le zebre.

Pensiamo ad una intossicazione da baclofene.

Che cosa è il baclofene? è un agonista del GABA, che ha azione inibitoria a livello midollare, e per questo viene utilizzato nel trattamento degli spasmi muscolari. Agisce sui recettori GABAb e non sui GABAa, su cui invece agiscono le benzodiazepine. Questo spiega la mancata risposta all’antidoto recettoriale GABAa flumazenil, e l’assenza di una sedazione importante. 

Ma cosa succede in un sovradosaggio?

Le manifestazioni sono piuttosto variabili, e spaziano dalle aritmie cardiache alle convusioni sino alla depressione respiratoria.

E al coma, nelle forme più severe.

L’elemento diagnostico è l’EEG, che evidenzia un tipico aspetto di burst-suppression:

l’EEG eseguito al mattino dimostra questo peculiare pattern caratterizzato da burst (parossismi di onde trifasiche) seguiti da suppression (tratti con scarsa o nulla attività elettrica) con andamento ciclico. Nelle forme più severe, si può osservare un quadro che può simulare la morte cerebrale, con attività di fondo quasi del tutto soppressa. Questi aspetti si possono osservare nei traumi cranici maggiori, nelle sofferenze cerebrali sistemiche e diffuse ipossiche, tossiche, nella sepsi severa.

Perchè questo accada con l’intossicazione da baclofene, ancora non è stato del tutto compreso.

Un farmaco che determina azione inibitoria centrale, in che modo può evocare convulsioni, o uno stato di coma con attività cerebrale che alterna assenza di attività ad attività caotica?

Una spiegazione è un possibile squilibrio nell’attività neuronale glutaminergica a livello centrale: del resto, che molto ci sfugga ancora, è ben evidente, se pensiamo che la modulazione del dolore a livello midollare coinvolge almeno 50 neutrotrasmettitori che agiscono su 30 recettori differenti.

Perché è importante conoscere l’intossicazione da baclofene?

perché l’utilizzo del baclofene sta diventando più comune, e soprattutto perché il quadro clinico delle forme più severe appare critico, ma è sufficiente un supporto delle funzioni vitali per permettere al paziente di superare la fase acuta dell’avvelenamento (la nostra paziente verrà poi dimessa dopo alcuni giorni). Per questo, pensare ad una possibile intossicazione da baclofene diventa importante in un paziente in coma con quadro di apparente morte cerebrale.

Se il richiamo anamnestico è presente, ovviamente la diagnosi di intossicazione da baclofene è agevole.

Ma se non si ha un dato sicuro o se l’informazione viene a mancare, come sospettarla?

Qui si aprono scenari inattesi, e senza dubbio, un ruolo di primo piano viene svolto dalla lettura di un EEG, che risulta patognomonico e quindi diagnostico.L’EEG però non è sempre disponibile in pronto soccorso, comunque raramente in emergenza: servirebbe? beh, questo è un punto importante, ma esula da questo post: sarebbe utile sapere la vostra opinione nei commenti.

Per concludere e per ritornare al rumore degli zoccoli ed alle zebre, ricordiamoci che la diagnosi rappresenta un’operazione complessa e non sempre agevole, ma per noi medici d’emergenza non sempre è possibile o necessaria.

Come ha scritto il grande Joe Lex, “Mentre gli altri medici pensano ‘Che cosa ha il paziente?’, il medico d’emergenza costantemente pensa ‘Di cosa ha bisogno il paziente?’ – e in effetti, rappresenta un rovesciamento di punto di vista, che rende unica, e bellissima, la nostra specializzazione.

Quando affrontiamo un paziente in coma, la diagnosi è essenziale per escludere le cause immediatamente risolvibili, o che richiedono un trattamento tempestivo e deciso (per fare due soli esempi, l’ipoglicemia, l’avvelenamento da monossido di carbonio), ma a volte il ragionamento può portarci fuori strada: continuiamo a pensare, ma non dimentichiamo ciò di cui ha bisogno il paziente, ossia il supporto delle funzioni vitali.

Ed evitiamo, con tutte le nostre forze, di seguire le conclusioni ovvie, se non ci convincono: come ha scritto Conan Doyle

“Niente è più innaturale dell’ovvio”

Alessandro Riccardi
Specialista in Medicina Interna, lavora presso la Medicina d’Emergenza – Pronto Soccorso dell’Ospedale San Paolo di Savona. Appassionato di ecografia clinica, è istruttore per la SIMEU in questa disciplina, ed è responsabile della Struttura di Ecografia Clinica d’Urgenza . Fa parte della faculty SIMEU del corso Sedazione-Analgesia in Urgenza. @dott_riccardi

2 Commenti

  1. Complimenti Alessandro.
    Sempre ottimi post.

    Un importante e valido aiuto può arrivare dal supporto specialistico del Centro Antiveleni e dal dosaggio del baclofen su sangue ma anche nel liquor in caso di somministrazione intratecale.

    In generale le intossicazioni gravi da baclofen sono difficili da gestire e complicate spesso fa convulsioni.

    • Grazie Davide per il tuo commento! Errore (imperdonabile) il mio, a non citare il ruolo imprescindibile del Centro Antiveleni… Quindi altro che “importante e valido aiuto”… Aiuto essenziale!

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