3
Lug
2013
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Una lombalgia acuta che non passa…

lombalgia-acuta“Adesso basta! Fate qualcosa, non posso continuare cosi. Sono due giorni che sono in piedi davanti a questa barella piegato in avanti perché è l’unica posizione che mi da un po’ di sollievo. Se non siete in grado di aiutarmi, vado da un’altra parte..” Queste le parole quasi urlate da Marcello, un uomo con un’intensa lombalgia che ho visitato in pronto soccorso una mattina dei giorni scorsi. In realtà tutto si poteva dire tranne che non fosse stato fatto niente per lenire il dolore di Marcello, un paziente di poco più di 50 anni con una storia di lombalgia cronica ed ernia discale che si era  presentato per una intensa riacutizzazione della sintomatologia dolorosa.

Tutti i farmaci antidolorifici erano stai usati: dal paracetamolo al tramadolo dalla morfina al fentanyl passando per il ketoralac e betametasone e ad un certo punto anche piccole dosi di delorazepam endovena, senza alcun risultato. Ad un certo punto era stato richiesto il parere del medico specialista della terapia antalgica , ma anche il suo intervento non era stato risolutore.

Marcello al momento era assolutamente invisitabile, cosi piegato in avanti. Era stata eseguita una poco utile radiografia della colonna lombare ed era in attesa di effettuare una risononza magnetica, programmata per il pomeriggio.

Memore di quanto appreso nel mai abbastanza citato libro di David Newmann Hippocrates’ Shadow: Secrets from the House of Medicine  in cui l’autore spiega quanto sia difficile e talora impossibile dare reale sollievo al dolore della lombalgia acuta, cerco di chetare il paziente che ovviamente non sente ragioni: “So che avete provato di tutto, ma io sto male; fatemi passare questo dannatissimo dolore!”  Preso dal bisogno di dare una risposta spudoratamente  rispondo: “Non si preoccupi adesso il dolore glielo faccio passare io!”

Ippocrate-1

Prima di vedere quello che ho fatto per aiutare Marcello, diamo uno sguardo a quelle che sono le risorse terapeutiche a  nostra disposizione in un paziente con lombalgia acuta, in cui ovviamente, siano state escluse cause secondarie che richiedono trattenimenti specifici, come ad esempio la rottura di un aneurisma dell’aorta addominale o un sanguinamento retroperitoneale.

Ancora una volta ho utilizzato DynaMed per cercare le migliori evidenze.

Considerazione generali

  • Nei pazienti con lombalgia acuta, essere attivi è certamente meglio che non il riposo a letto sia per quanto riguarda il dolore che lo stato funzionale, ( livello 2 – intermedio di evidenza secondo DynaMed) Cochrane Database Syst Rev 2010.
  • Il trattamento locale basato sul calore è associato a una riduzione del dolore a breve termine in pazienti con lombalgia acuta o subacuta. ( livello 2 – intermedio di evidenza secondo DynaMed), Cochrane Database Syst Rev 2006,  la terapia che utilizza anziche il caldo il freddo è supportata da minori evidenze.
  • L’esercizio non sembra migliorare il dolore o lo stato funzionale nei pazienti con lombalgia acuta o subacuta  ( livello 2 – intermedio di evidenza secondo DynaMed) Cochrane Database Syst Rev 2005
  • I massaggi  e supporti lombari ( cinture) possono essere di aiuto per alleviare la sintomatologia dolorosa nel dolore subacuto  ( livello 2 – intermedio di evidenza secondo DynaMed) Cochrane Database Syst Rev 2008
  • La fisoterapia iniziata in pronto soccorso determina una riduzione  precoce, ma non duratura del dolore ( livello 2 – intermedio di evidenza secondo DynaMed) Aust J Phisoter 2008
  • Sebbene le manipolazioni vertebrali vengano considerate come presidio terapeutico nei confronti del dolore lombare acuto in caso di fallimento delle altre terapie,  le evidenze al riguardo sono inconsistenti ( livello 2 – intermedio di evidenza secondo DynaMed) Cochrane Database Syst Rev 2012
  • l’uso dell’agopuntura nella terapia del dolore lombare acuto è supportata da evidenze limitate e non conclusive ( livello 2 – intermedio di evidenza secondo DynaMed) Clin J Pain 2013

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Farmaci

  •  I farmaci di prima linea utilizzati nella maggior parte dei pazienti sono rappresentati dagli antinfiammatori non steroidei che possono essere efficaci nel ridurre il dolore a breve termine ( livello 2 – intermedio di evidenza secondo DynaMed) Cochrane Database Syst Rev 2008
  • L’uso del paracetamolo invece non sembra avere molta evidenza scientifica Eur Spine J 2008
  • I miorilassanti non benzodiazepinici possono essere di beneficio nel ridurre la sintomatologia del dolore lombare acuto aspecifico, ma sono gravati da un maggior numero di effetti collaterali( livello 2 – intermedio di evidenza secondo DynaMed) Cochrane Database Syst Rev 2003 
  • I corticosteroidei non sono raccomandati nella terapia della lombalgia acuta con o senza sciatica( livello 2 – intermedio di evidenza secondo DynaMed)  Spine 2008
  • Oppioidi: andrebbero considerati come farmaci di seconda o terza linea. Piccoli studi non ne hanno dimostrato una sicura efficacia American Family Phisician 2007
  • Non  vi è sufficiente evidenza che incoraggi l’uso di benzodiazepine nella terapia della lombalgia acuta Pain 2010

 Chirurgia

In assenza di deficit neurologici, incontinenza urinaria o sindrome della cauda equina la chirurgia non ha alcun valore nel trattamento della lombalgia acuta, né vi è indicazione ad ottenere una consulenza specialistica J Fam Pract 2009

Torniamo a Marcello, l’unica cosa che posso fare ho pensato, visto l’insuccesso della terapia antidolorifica, è sedarlo, consento a lui di riposare un po’ e a me di visitarlo. Cosi ho fatto. Dopo boli refratti di midazolam siamo riusciti a farlo distendere sulla barella e, sebbene inizialmente continuasse a lamentarsi, nel giro di qualche minuto la smorfia di dolore è scomparsa dal suo viso. L’esame fisico condotto successivamente non ha evidenziato nulla di significativo. Passano due ore e Marcello si sveglia e con sorpresa , a dire il vero non solo sua, la sintomatologia dolorosa si è attenuata dell’80 % tantè che di lì a poco il paziente è in grado di alzarsi e muoversi, il dolore quasi scomparso. Viene così avviato alla RMN.

https://gmep.org/media/14528 https://gmep.org/media/14529
https://gmep.org/media/14530 https://gmep.org/media/14531

ll referto così recita: …Presenza di discopatie protrusive in L2-L3, L3-L4, L4-L5, L5-S1… Il reperto pare significativo in L2- L3 dove il quadro discopatico protrusivo oblitera entrambii forami di coniugazione potendo entrare in conflitto col decorso di entrambe le radici spinali di L2 e L4-L5…

Considerazioni finali

Questo caso dimostra credo senza ombra di dubbio,quanto sia difficile gestire un intenso dolore lombare pur in assenza di patologie secondarie sottostanti, a conferma delle evidenze presenti in letteratura. Le benzodiazepine possono allora avere un ruolo terapeutico?. In linea generale credo di no. Quello che abbiamo fatto è stato semplicemente interrompere un circolo vizioso caratterizzato da dolore, spasmo muscolare insonnia, anche se forse la loro ‘azione miorilassante un pochino sia stata  penso di aiuto. Ne è testimone il fatto che nell’arco di qualche ora il dolore è ritornato e il paziente , non so se a torto o a ragione, ha deciso di andare a farsi curare da un’altra parte.

 

 

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6 Commenti

  1. Mattia Quarta

    Carlo avrei fatto come te. Dirò di più credo che quanto hai detto riguardo al ciclo vizioso del dolore sia verissimo. Al di là di ogni possibile flogosi e stimolo nocicettivo anche il dolore acuto tende ad autoalimentarsi. Non sono esperto in questo campo ma nella mia esperienza l’interruzione della percezione del dolore è in molti casi l’unica vera soluzione per gestire un dolore intrattabile. Personalmente nella gestione del dolore in Ps punto sempre sull’antidolorifico con effetto analgesico più forte indipendentemente dall’intensità del dolore. Il dolore ha sicuramente percorsi e integrazioni complesse, basti pensare all’efficacia della metoclopramide nella cefalea.
    Ho usato anche la Ketamina per alcune forme di dolore neuropatico. Sebbene non sempre, già a dosi analgesiche 0,2-0,3 mg/kg, spesso ho assistito alla completa scomparsa del dolore per periodi che si protraggono oltre l’emivita del farmaco. La Ketamina in questo senso proprio per la sua modalità di azione sembra prestarsi naturalmente all’interruzione del ciclo del dolore. L’effetto analgesico sinergico combinato con il fentanyl è estremamente intenso e spesso li uso in combinazione. Per altro se si istruisce il paziente riguardo alle possibili sensazioni, visioni e senso di distaccamento dal corpo che si possono provare generalmente l’esperienza è vissuta in modo piacevole. Ovviamente non previene il ricorrere del dolore, ma aiuta a risolvere alcune situazioni critiche. Per altro a differenza del midazolam non ha impatto sul drive respiratorio.

    1. Mattia, devo dire che avevo pensato seriamente di usare la ketamina che, come hai detto giustamente, ha anche capacità antidolorifiche. Sono stato un po’ frenato, forse a torto, dall’atteggiamento del paziente, un misto tra aggressività e disperazione. E’ comunque un farmaco da tenere in considerazione anche se ovviamente non ci sono dati a supportare il suo uso nella lombalgia acuta resistente, almeno che io sappia.

    2. Alessio Maroccia

      In molte circostanze di questo tipo, cioè di dolore difficilmente trattabile anche dopo tanta terapia antalgica, ho desiderato più che la ketamina (che non ho) la MEOPA (che nemmeno ho). Il principio di fondo credo sia lo stesso, interrompere il circolo vizioso della disforia del paziente che non riesce a liberarsi del dolore, senza le possibili alterazioni dispercettive della ketamina nè le problematiche sul drive respiratorio del midazolam (che però, usato da solo, mi sembra molto più maneggevole di quel che pensiamo).

  2. Alessandro Riccardi

    grazie per il post! in effetti nell’ultima settimana mi sono capitati ben tre pazienti come quello descritto. confermo quanto scritto da Mattia a proposito del dosaggio sub-dissociativo ed analgesico della Ketamina:è un farmaco che dovremmo usare più spesso. vorrei sapere la vostra opinione sul ruolo della terapia epidurale nel trattamento della lombalgia acuta. nella nostra realtà, alcuni terapisti del dolore si prestano, anche fuori dall’orario di ambulatorio. ma spesso non è immediatamente realizzabile, e non lo trovo giusto. dovremmo occuparci anche di questo aspetto?

    1. Alessandro, nel nostro ospedale la terapia epidurale raramente viene praticata in pronto soccorso nelle lombalgie acute. Un po’ forse è anche colpa nostra che non richiediamo l’intervento dei colleghi della terapia antalgica con questa indicazione.

  3. Pingback : Lombalgia e cortisone, la storia continua - EM Pills

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