12
Set
2012

Una polmonite…atipica

Arrigo è un uomo di 60 anni senza nulla di rilevante in anamnesi. Da un paio di giorni è comparsa febbre,  tosse e dispnea; quest’ultima nella notte è diventata insopportabile per cui ha deciso di venire in pronto soccorso  Al suo arrivo in pronto soccorso la situazione appare subito seria, la frequenza respiratoria supera i 60 atti al minuto e l’emogasanalisi in aria ambiente è di quelle che non ti fanno per niente stare tranquillo.

Aria ambiente                                      
PH 7,53
SO2: 65%
PaCo2 17 mmHg
HCo3 14,9 mmol/l
P/F 147,6

Reservoir 15 l/min
PH 7,49
PaO2 84 mmHG
SO2 96,8%
PaCo2 23 mmHg
HCo3 17 mmol/l

I lattati 3,8 mmol/l
La pressione arteriosa risulta in limiti di norma, la temperatura 38°C
All’esame obiettivo si apprezzano dei rantoli ad entrambe le basi, il respiro è aspro ma non vi è broncospasmo. Non è presente epato o splenomegalia, ne sono evidenti lesioni cutanee.

Esegue ECG ematici e Rx Torace

L’elettrocardiogramma dimostra una tachicardia sinusale

Arrivano gli ematici:
WBC 20.210
Neut 84,8%
Lymph 10,5%
Hb 14,1 g/dl
Plts  405.000

PCR 0,318 g/l
LDH 540 u/l
Funzione renale, epatica e coagulazione nella norma

Vediamo al computer l’Rx Torace

Cosa c’è di anomalo?

…ad entrambe le basi, ma segnatamente a destra, sono presenti sfumati addensamenti di tipo interstizio-alveolare compatibili con una natura flogistica.

Il medico di turno reinterroga il paziente: nessun viaggio recente ne soggiorno in albergo, nessun contatto con animali.
Fa partire alcuni altri esami : antigene urinario per legionella e pneumococco, gli anticorpi anti clamidia e micoplasma e il dosaggio del galattomannano
Decide di iniziare una terapia con merropenem a dosi piene.

Il paziente rimane in osservazione monitorizzato in area rossa il giorno successivo viene ricoverato nell’area critica del dipartimento medico
Le sue condizioni pur stabili rimangono critiche.

Passa un altro giorno e il collega che lo ha in cura scende in pronto soccorso, ” Il paziente sta meglio, l’abbiamo messo in CPAP, sai cosa aveva alla fine?”

Probabilmente alcuni di voi avranno già fatto la diagnosi; come spesso succede l’anamnesi è la chiave che ci fa aprire più di una porta ma forse anche clinica e radiologia in questo caso potevano aiutare.

Aspetto le vostre risposte.

Tra qualche giorno il resto della storia…

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10 Commenti

  1. Mattia,
    risponderò ovviamente per ora solo sull’ecografia.
    Non è stata eseguita anche se penso ci avrebbe dato informazioni utili sul quadro clinico generale non tanto sulla diagnosi finale. Un commento da “eco addict” quale sei 😉

  2. In attesa della soluzione disvelata! L’ECO avrebbe confermato la natura flogistica del problema…. a letto del
    Paziente. A presto e complimenti ancora per il blog non smetterò mai di essere ammirato per tanta passione!

  3. Bene, la discussione comincia a farsi interessante ma andiamo per gradi.
    Marco il test HIV non è stato eseguito in PS, per ora non posso dirti di più.
    Ciro, credo per errore tu abbia cancellato l’osservazione che forse questo paziente avrebbe meritato di essere immediatamente ricoverato in terapia intensiva. Osservazione non priva di logica e difficilmente contestabile in quanto il quadro clinico del paziente era sicuramente da ascrivere a un ARDS- addensamenti polmonari multipli e P/F < 200. Ne derivano però alcune considerazioni:
    – avreste ventilato meccanicamente questo paziente in ogni caso? In caso negativo è la terapia intensiva l’unica area adeguata per la monitorizzazione? I pazienti non sottoposti a ventilazione meccanica hanno libero accesso alle rianimazioni nelle vostre realta?
    Risposte che credo non possano essere univoche.

  4. Fabio,
    Le emocolture sono state eseguite e hanno dato esito negativo, il batteriologico su espettorato invece no, il paziente non è riuscito a produrre escreato in modo efficace da poter essere analizzato.

  5. Ilenia,
    grazie del tuo commento.
    La tua ipotesi non è fantasiosa ma:
    – la febbre sebbene non elevata era presente 38°C
    – gli indici di flogosi erano aumentati PCR 0,318 g/l( v.n. <0,005)
    – nessun reperto auscultatorio caratteristico all’esame obiettivo cardiaco 😉

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