2
Feb
2015
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Una semplice agitazione psicomotoria?

E’ pomeriggio, sono le 18.00 quando durante il mio turno pomeridiano presso la postazione 118 di Riccione (ambulanza Rimini 95) arriva la selettiva.

“Avanti per Rimini 95”, rispondo via radio;  l’operatore di centrale  a sua volta: “Rimini 95 un codice giallo a Coriano”.

Sollecito l’autista, saliamo in ambulanza e vediamo sul PC-CAR il servizio con tutti i dettagli.

PC CAR

PC – CAR

                                                                                                          

(I dati ‘indirizzo/riferimenti’ per la privacy, sono stati modificati casualmente e allo solo scopo esemplificativo)

L’intervento viene inviato dalla Centrale Operativa Romagna Soccorso all’ambulanza codificata, tramite radio, e visualizzato dall’equipaggio sul computer di bordo (PC-CAR)

Il codice è composto da una lettera iniziale che indica il luogo dell’evento, un codice numerico per il tipo di patologia e dal codice colore per la gravità.

CODIFICA RIFERITA ALLA PATOLOGIA PREVALENTE    (C: Charlie)

CODICE IDENTIFICATIVO DEL LUOGO DELL’EVENTO

C1: Patologia di origine traumatica

K (kilo): abitazione privata

C2: Patologia di origine cardiocircolatoria

Z (zulu): altri luoghi

C3: Patologia di origine respiratoria

S (sierra): strada

C4: Patologia di origine neurologica

P (papa): uffici ed esercizi pubblici

C5: Patologia di origine psichiatrica

Y (yankee): edifici sportivi

C6: Patologia di origine neoplastica

Q (quebec): edifici scolastici

C7: Patologia di origine tossicologica/    intossicazione

L  (lima): impianti lavorativi

C8: Patologia di origine metabolica

Z (zulu): altri luoghi

C15: Patologia di origine infettiva

C19: Altra patologia

C20: Patologia di origine non identificata

                                                                                                                                                                                                

Vedo inoltre qualche informazione aggiuntiva, che potrebbe esserci di estrema utilità, e mi concentro sulle principali: paziente cosciente, respira. Stato confusionale/agitazione psicomotoria.

Dirigendoci verso il target, nel mentre, inizio ad immaginare cosa potremmo aspettarci…

Giunti sul posto troviamo ad attenderci tre-quattro persone lievemente agitate, che con quel poco di  italiano con il quale riescono ad esprimersi, in quanto stranieri, ci fanno capire che il loro familiare, si trova al piano superiore con altri parenti, e concludono con tali testuali parole : “sembra uomo ragno”.

Salite le due rampe di scale, increduli, troviamo il paziente che in questa posizione,  ‘scende’ le scale urlando…

Descriverlo sarebbe stato impossibile…

Io e l’autista ci guardiamo attoniti e mi rendo conto con un’immediata quick look che non si tratta di un semplice KC5.

Cercando un approccio con il paziente e una sua valutazione, proviamo ad avvicinarci.

Ciò è impossibile… l’uomo alterna movimenti scattosi, la posizione “uomo ragno”, quella seduta e quella ortostatica con urla e parole incomprensibili, mostrando tentativi di aggressione verso qualsiasi persona o cosa cerchi di avvicinarsi.
Provo  pertanto a far avvicinare la moglie ma il risultato è lo stesso…quasi non la scaraventa a terra.

Non riesco a stabilire nessun contatto con il paziente, ogni tentativo  è inutile; idem per la rilevazione di qualsiasi  parametro vitale che risulta impossibile reperire, facendogli solo aumentare il proprio stato di agitazione psicomotoria incontrollata.

Cosa può spiegare questo strano comportamento?

Una intossicazione? Una patologia psichiatrica di nuova insorgenza? Uno squilibrio metabolico? Suggestione? Che altro…?

Chiedo pertanto ai familiari una storia clinica del paziente.

Uomo di 35 anni, nigeriano, da 20 anni residente in Italia. Nessuna patologia di rilievo, nessuna terapia in atto; i familiari escludono qualsiasi abuso di sostanze stupefacenti. Paziente non cardiopatico, non diabetico, nessun problema psichiatrico o neurologico pregresso ecc ecc. Quindi in sostanza tutto è negativo, e l’anamnesi non ci aiuta nel comprendere quello che sta accadendo.

A questo punto, in due mi rendo conto non poter far molto…ci servono altre mani.  Bisogna in qualche modo poter operare sul paziente. Chiamo pertanto in centrale richiedendo l’intervento di Mike (automedica). Sembra non essere giornata… mi rispondo che entrambe le automediche non sono disponibili. “Se vuoi ti invio ‘Hotel Bravo’” (elisoccorso della Romagna) mi dice il collega al telefono .

E qui, la chiave di volta del professionista quale l’infermiere di emergenza … il sapere,  il saper fare, il saper essere e… il saper decidere, dove il fine è tempo-dipendente e ogni minuto che scorre può influirne tangibilmente l’esito.

“No” rispondo, “mandami le forze dell’ordine” spiegando la situazione.  Nel frattempo rifletto su quale possa essere la problematica principale del paziente.

Forze dell’ordine sul posto, non potendo sedare il paziente, chiedo di fare una contenzione temporanea per cercare di orientarmi sulla sua problematica e confermare o meno il mio quesito diagnostico.

L’ABC ispettivo è ok, il paziente è cosciente, respira e ha circolo.

Passo alla D (Disability). Lo stato neurologico è compromesso…ma da quale causa?

Faccio uno  stick glicemico… Bingo!

Il paziente ha una glicemia capillare pari a 20 mg/dl .

Reperisco immediatamente un accesso venoso e inizio secondo protocollo, infusione di 250 ml di soluzione glucosata al 5% preceduta da 20 ml di Glucosio al 33% in bolo.

Il paziente torna gradualmente in sé. Non ricorda assolutamente nulla di ciò accaduto.

I familiari sono increduli.

Come è possibile che il paziente sia andato in ipoglicemia?

Trasportato in Pronto Soccorso, il paziente è stato poi ricoverato nell’U.O. di Diabetologia dell’ospedale Infermi di Rimini.

Dagli esami e dalle indagini diagnostiche effettuate è emerso che la causa della sua sintomatologia è derivata da una diffusa iperplasia delle cellule B del pancreas, meglio conosciuta come insulinoma.

 

INSULINOMA

Definizione

L’insulinoma è un tumore o, raramente, una diffusa iperplasia delle cellule b del pancreas che determina crisi ipoglicemiche; la produzione di insulina, da parte del tumore, avviene a prescindere dai valori della glicemia, essendo svincolata da qualsivoglia controllo[1].

L’80% degli insulinomi è singolo e può essere resecato in modo radicale se identificato. Esso interessa prevalentemente i maschi in età adulta fra la terza e la sesta decade di età, ma per fortuna, la sua incidenza si attesta su valori di 1 su 250.000 persone. Solo il 10% degli insulinomi è maligno. [2]

Insulinoma distale

Si deve a Wilder, nel 1927[3], la prima descrizione di insulinoma: si trattava di un paziente con grave ipoglicemia che fu operato da Mayo, il quale riscontrò al tavolo operatorio un tumore pancreatico a cellule insulari con metastasi epatiche[4] .

 

 

Gli insulinomi sono caratterizzati clinicamente dalla triade Whipple [5] (che si è verificata nel 75% dei 67 pazienti studiati con insulinoma):

• presenza di sintomi di ipoglicemia a digiuno

• ipoglicemia nel momento in cui i sintomi sono presenti

• inversione della sintomatologia con la  somministrazione di glucosio.

Sintomi e segni

La sintomatologia è causata da una inappropriata secrezione di insulina che determina una sindrome caratterizzata da ipoglicemia (100%), sintomi neuroglicopenici (80-100%) e sintomi da stimolazione adrenergica (80-100%). [6]

I sintomi sono però insidiosi e altamente variabili: possono mimare un’ampia varietà di disturbi neurologici e psichiatrici. Si manifesta generalmente con sintomi subdoli quali fame, astenia, nausea, vomito, parestesie, neuropatie periferiche e visione offuscata. I sintomi più drammatici dell’ipoglicemia, come eccessiva sudorazione, lipotimia, pallore e tachicardia, associati ad eccessiva liberazione di catecolamine, sono rilevati meno frequentemente nei pazienti con insulinoma perché i loro livelli glicemici diminuiscono gradualmente con il prolungarsi del digiuno[7]. Difatti, i loro sintomi sono spesso sfumati e nascosti dalla tendenza dei pazienti a compensare la loro ipoglicemia con l’iperalimentazione[8].

Le manifestazioni neuropsichiatriche dell’ipoglicemia, che vanno da lievi alterazioni della personalità sino alla perdita di coscienza e al coma, comprendendo stato confusionale,  amnesia, e convulsioni possono creare difficoltà diagnostiche.

Nei casi più gravi, i sintomi possono svilupparsi anche nel periodo post-prandiale e possono essere aggravati da esercizio fisico, alcol, dieta ipocalorica e trattamento con sulfoniluree.

L’aumento di peso si verifica nel 20-40% dei pazienti. A causa di iperinsulinismo, molti pazienti possono essere in sovrappeso.

I sintomi causati da effetti della massa tumorale locale sono molto rari in insulinoma.

Diagnosi

La mancanza di secrezione endogena di insulina soppressa da ipoglicemia è caratteristico di un insulinoma. Così, il ritrovamento di livelli impropriamente elevati di insulina a fronte di ipoglicemia è la chiave per la diagnosi.

Il primo passo è pertanto la conferma dell’ipoglicemia per cui è necessaria la dimostrazione del rapporto tra l’eccessiva insulinemia, misurata con il test radioimmunologico e i livelli plasmatici di glucosio[9].

Il test cardine per la diagnosi biochimica è la dimostrazione dell’ipoglicemia mediante test del digiuno protratto per 72 ore[10].

La concentrazione plasmatica di insulina si abbassa progressivamente negli individui normali; in quelli affetti da insulinoma coesistono alti valori di insulinemia e ipoglicemia. Inoltre, l’insulinoma, di solito, produce proinsulina e la presenza di proinsulina con l’ipoglicemia a digiuno è molto suggestiva per un insulinoma[11].

Di contro, se la diagnosi è difficile e nei pazienti che non manifestano ipoglicemia a digiuno, un’alternativa è rappresentata dal test di soppressione del peptide C. Durante l’infusione di insulina (0,1 U/kg/h) i pazienti con insulinoma non riescono a riportare i livelli del peptide C a valori normali.

Indagini strumentali

Per quanto riguarda l’individuazione della massa tumorale, secondo letteratura, l’imaging studi dovrebbe essere avviato solo dopo che la diagnosi è stata confermata biochimicamente, perché l’80% degli insulinomi sono meno di 2 cm e a volte può non essere visibile con la TAC o la RMN pancreatica[12].

Migliore sensibilità hanno metodiche quali l’arteriografia con test al calcio gluconato o meglio la localizzazione dell’insulinoma mediate l’ecografia (sensibilità preoperatoria del 70%) e  l’ecografia endoscopica ed intraoperatoria che con una sensibilità ancora maggiore  (80-90%) permettono di indentificare più del 90% dei tumori [13-14-15].

 Eco Insulinoma  TC Insulinoma  

Terapia

La resezione chirurgica è il trattamento di elezione dell’insulinoma, dato che nella larga maggioranza dei casi si tratta di tumori benigni solitari. Le percentuali globali di guarigione chirurgica si avvicinano al 90%. Un piccolo insulinoma singolo, localizzato in corrispondenza o in prossimità della superficie del pancreas, di solito, può essere enucleato chirurgicamente.

La terapia medica è invece indicata nei pazienti con insulinomi maligni e in quelli che non vogliono o non possono sottoporsi ad intervento chirurgico. Queste misure hanno lo scopo di prevenire l’ipoglicemia e, nei pazienti con tumori maligni, per ridurre il carico tumorale[16] .

 

Bibliografia

  1. Linee Guida neoplasie neuroendocrine gastroenteropancreatiche. Edizione 2013 Italian Association for Neuroendocrine Tumors – IT.A.NET (pag 11, 35).
  2. Manuale Merck, Malattie gastrointestinali 34. Tumori del tratto gastrointestinale, tumori del Pancreas.  web site
  3. Wilder R, Allan R, Power M, Robertsson H. Carcinoma of the island of the pancreas, hiperinsulinemia and hypoglycemia. JAMA 1927; 89: 348-55
  4. Mathur A, Gorden P, Libutti SK. Insulinoma. Surg Clin North Am. Oct 2009;89(5):1105-21.  [Medline].
  5. Amy Hess-Fischl. A three-step approach: Whipple’s Triad. Hypoglycema Diagnosis.
  6. Tomassetti Paola, Endocrinologia oggi; Tumori neuroendocrini. web site 
  7. Zonera Ashraf Ali, MD; Insulinoma Clinical Presentation. web site
  8. Division of Endocrinology, Diabetes, and Metabolism, Washington University School of Medicine, St. Louis, Missouri, USA. Symptoms of hypoglycemia, thresholds for their occurrence, and hypoglycemia unawareness. Endocrinol Metab Clin North Am. 1999 Sep;28(3):495-500, v-vi.
  9.  Wiesli P, Uthoff H, Perren A, et al. Are biochemical markers of neuroendocrine tumors coreleased with insulin following local calcium stimulation in patients with insulinomas?. Pancreas. Oct 2011;40(7):995-9 [Medline].
  10. The American Association of Endocrine Surgeons. Patient Education Site; Neuroendocrin Pancreatic tumors: insulinoma.  web site
  11. Van Bon AC, Benhadi N, Endert E, Fliers E, Wiersinga WM. Evaluation of endocrine tests. D: the prolonged fasting test for insulinoma. Neth J Med. Jul-Aug 2009;67(7):274-8. [Medline].
  12. Boukhman MP, Karam JM, Shaver J, et al. Localization of insulinomas. Arch Surg. Aug 1999;134(8):818-22; discussion 822-3. [Medline].
  13. Kirkeby H, Vilmann P, Burcharth F. Insulinoma diagnosed by endoscopic ultrasonography-guided biopsy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. Jun 1999;9(3):295-8. [Medline].
  14. Proye C, Malvaux P, Pattou F, et al. Noninvasive imaging of insulinomas and gastrinomas with endoscopic ultrasonography and somatostatin receptor scintigraphy. Surgery. Dec 1998;124(6):1134-43; discussion 1143-4. [Medline].
  15. McLean A. Endoscopic ultrasound in the detection of pancreatic islet cell tumours. Cancer Imaging. Mar 29 2004;4(2):84-91.[Medline].
  16. Arnold R, Simon B, Wied M. Treatment of neuroendocrine GEP tumours with somatostatin analogues: a review. Digestion. 2000;62 Suppl 1:84-91. [Medline].

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6 Commenti

  1. Bravo, bello spunto. Una domanda: hai rifiutato l’invio dell’eliambulanza perché ancora non eri riuscito ad avere un approccio col paziente e nessun dato obiettivo? Hai quindi rifiutato col beneficio del dubbio, nel caso avresti richiesto l’elicottero con dei dati alla mano? Complimenti ancora per come hai gestito la situazione. I pazienti psichiatrici a mio avviso, mettono duramente alla prova mente e corpo, sopratutto nella capacità di giudizio in tempi brevi.

    1. Nicolò Bravi

      Grazie mille Edoardo!! In risposta alla tua domanda, posso dire di aver rifiutato l’elisoccorso, oltre che per un ipotetico quesito diagnostico sul quale mi ero orientato, sicuramente per il motivo che hai riportato. In linea generale, non avrebbe avuto alcun senso, a mio avviso, richiedere un mezzo di soccorso tale, sottraendolo eventualmente in caso di reale necessità altrove, senza sapere minimamente un motivo che avrebbe giustificato la sua attivazione. Di certo, con dei dati oggettivi che mi permettevano di escludere determinate patologie, avrei potuto richiederlo, ma non in questo caso, dove la causa di tale sintomatologia, lo squilibrio metabolico da ipoglicemia, viene trattata con un protocollo a completa gestione infermieristica. Inoltre, in tutti i casi, dove l’esito può essere tempo dipendente, l’esperienza professionale e l’occhio clinico ne fanno da padroni.

  2. Stefano

    Bel caso davvero! Ottima gestione, complimenti. Una domanda: la moglie era stata in grado di fornire qualche informazione sulle modalità di esordio della sintomatologia?

    1. Nicolò Bravi

      Grazie per l’apprezzamento Stefano, mi fa molto piacere!! Purtroppo la moglie non era in grado di dare alcuna informazione utile; tornando a casa dopo una assenza di circa un paio d’ore, aveva trovato suo marito in tale stato, per cui, né i tempi, né le modalità dell’esordio della sintomatologia potevano esserci fornite.

  3. Pasquale

    Caso clinico molto interessante…. che i sintomi della ipoglicemia potessero comprendere disturbi neuropsichiatrici è riportato in tutti i testi ma ci si riferisci ad agitazione, ansia etc…sicuramente un soggetto che si presenta in una situazione come quella descritta avrebbe lasciato perplesso chiunque. Molto bravo e complimenti per la gestione ottimale del caso!!!
    Per caso hai chiesto se il paziente aveva precedenti lavorativi in un circo????
    Ciao

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