13
Apr
2012
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contadina_con_bambino

Una signora tutta contratta

Ci sono pazienti e situazioni cliniche che ti rimangono in mente. I motivi sono ovviamente diversi. Quello di cui voglio parlarvi oggi mi è capitato ormai molti anni fa ma ne ho, appunto, ancora un ricordo vivissimo.

La storia

E’ pomeriggio e la signora anziana che mi accingo a visitare è accompagnata dalla figlia che sembra molto preoccupata. – Dottore, mi dice, mia mamma da ieri è tutta rigida, parla con difficoltà, fa fatica anche a trangugiare un po’ d’acqua  e sembra avere male in tutto il corpo-

La situazione si svolge molti anni fa in un pronto soccorso di provincia e io sono un “giovane” assistente di Medicina Generale con molto entusiasmo e poca esperienza. Questo per descrivere l’ambiente ed i mezzi a disposizione. In buona sostanza non credo che oggi mi sarei comportato in modo molto diverso rispetto ad allora. Ma torniamo alla paziente

La signora in effetti mostra una rigidità diffusa e la mimica facciale è praticamente assente, la figlia riferisce solo storia di ipertensione.

E’ una contadina che non si è molto curata di medici e malattie.

Insisto,- Nessuno le ha mai detto che aveva il morbo di Parkinson? Ha preso dei farmaci? Da quanto è in questo stato?- Niente farmaci e sino all’altro ieri stava benissimo.

Finisco la visita, ma non riesco a mettere insieme un minimo di ragionamento clinico. Sarà la tiroide che non funziona bene, si, ma perché dovrebbe esser così contratta? Forse un ictus, strano però, nessun segno di lato e la rigidità è diffusa, niente segni meningei e niente febbre, quindi anche l’ipotesi meningite o l’emorragia subaracnoidea sono poco realistiche.
Il restante esame fisico è sostanzialmente indifferente.

Prendo tempo: facciamo gli esami del sangue – Niente TAC, allora per eseguirla bisognava trasferirla in un’altra struttura e al momento le motivazioni per richiederla non mi sembravano  cosi consistenti.
Mi sovviene però che quello era uno dei giorni in cui avevamo il consulente neurologo, che abitualmente lavorava in un altro ospedale, a disposizione per visite e consulenze.

Lo chiamo e gli spiego il caso.- Scendo subito a vederla – mi dice
Dopo poco ritorna.- E’ il secondo caso di tetano che vedo quest’ anno-. Bisogna chiamare il rianimatore e trasferire la paziente in terapia intensiva.

Cado letteralmente dal “pero”, ma ad essere onesto non dico neanche le frasi che di solito si dicono in questi casi tipo: come ho fatto a non pensarci – in realtà era abbastanza evidente, etc.

Chiedo alla figlia se si fosse tagliata o ferita nei giorni precedenti -Si è punta con una rosa-Data l’età non era stata sottoposta ad alcuna profilassi.

Un caso da manuale, stavolta dico tra me e me.
E’ rimasto l’unico caso di tetano che ho visto in vita mia, almeno spero.

Rivediamo l’argomento

L’occasione per fare un piccolo ripasso mi pare appropriata sperando di non annoiare.

– Clostridium tetani batterio gram-positivo sporigeno anaerobio obbligato che esercita la sua azione patogena attraverso la produzione di una neurotossina la : tetanospasmina in grado di determinare la contrazione spasmodica sia dei muscoli agonisti che antagonisti che caratterizza il quadro clinico

Prevalenza: dopo la campagne di vaccinazione di massa è una malattia rara ,67 casi annuali nel periodo 2000-2006 in Italia, con una incidenza media di 1,2 casi per milione di abitanti contro i 14 dell’epoca pre-vaccinale. Anziani non vaccinati rappresentano una categoria ad alto rischio

Periodo di incubazione : mediamente 7 giorni

Manifestazioni cliniche

Se ne riconoscono 4 forme:

  • generalizzato ( più comune)
  • localizzato
  • cefalico
  • neonatale.

Il trisma è presente nel 75% delle forme generalizzate.

Rigidità, irrequietezza, spasmi muscolari sono manifestazioni comuni. La rigidità muscolare ha carattere discendente interessando prima i muscoli della faccia e poi gli estensori degli arti nel giro di 24-48 ore.

Lo spasmo della muscolatura facciale conferisce il caratteristico “risus sardonicus”


Possono essere presenti manifestazioni di iperattività simpatica con tachicardia talora associata a sudorazione e lieve aumento della temperatura corporea.

risus_sardonicus

Diagnosi

Non esistono test di laboratorio utili.

La diagnosi è clinica
Una manovra utile alla diagnosi è il cosidetto spatula test.

Si tocca il faringe del paziente, ad esempio con un abbassa lingua o un tampone faringeo; in un soggetto normale questo determinerà il riflesso faringeo (gag reflex) e il paziente cercherà di espellere l’abbassalingua.

In un paziente colpito dal tetano invece, questo determinerà uno spasmo dei masseteri e il soggetto morderà l’abbassalingua. In uno studio su 400 pazienti questo test ha dimostrato una sensibilità del 94% e una specificità del 100% senza che siano state evidenziate complicazioni di rilievo.

Trattamento

  • Intubazione tracheale urgente per proteggere le vie aeree, tracheostomia precoce
  • Eliminare lo spasmo muscolare attraverso l’uso di benzodiazepne ev ( diazepam 20mg/kg/die o midazalam).
  • L’aggiunta di solfato di magnesio al diazepam sembra essere di beneficio secondo quanto riposrtato in uno studio randomizzato pubblicato su Lancet nel 2006: Magnesium sulfate for treatment of severe tetanus: a randomized controlled trial.  La dose carico ev è di 5g o 75 mg/kg seguita da infusione di 2-3 g/ ora Anche il fenobarbital sembra essere utile allo scopo.Nei casi più severi è necessario ricorrere ai bloccanti neuromuscolari come il vecuronio.
  • Neutralizzare la tossina attraverso l’uso delle immunoglobuuline il prima possibile. Il dosaggio consigliato dal OMS è di 500 UI per via intramuscolare o endovenosa. Contemporanea somministrazione di vaccino in altra sede di iniezione.
  • Rimuovere chirurgicamente il tessuto morto o devitalizzato sede dell’infezione, rimuovendo almeno 2 cm di tessuto vitale ai margini della lesione
  • Iniziare la terapia antibiotica con Penicillina G 3.000.000 UI ogni 4 ore o Doxiciclina 100 mg ogni 12 ore o Metronidazolo 1000 mg ogni 12 ore per 7-10 giorni
  • Tenere i pazienti al buio. La luce può  far precipitare gli spasmi muscolari
  • Utilizzare beta bloccanti per antagonizzare l’iperattività simpatica.

Per chi volesse approfondire
– Emedicine/Medscape Tetanus in Emergency Medicine
– Sanford Guide Antimicrobial Therapy 2012
– Ann Intern Med 2011 Narrative review: tetanus-a health threat after natural disasters in developing countries.

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11 Commenti

  1. Sono un medico di medicina generale, ho frequentato il Corso di Formazione Specifico in Medicina Generale presso l’Ospedale Mauriziano. Il tuo caso sicuramente è paradigmatico: ne ho osservato uno simile in un paziente tossicodipendente che si iniettava l’eroina utilizzando le vene che reperiva sui piedi e, essendo estate, camminava con sandali aperti e scarse condizioni di igiene e nessuna attenzione all’asepsi… Relativamente all’utilizzo di test diagnostici rapidi, al di là dell’indubbia importanza della clinica e del sospetto indirizzato in quella direzione, attualmente si può utilizzare un test rapido che la letteratura riporta essere utile, veloce ed affidabile: il Tetanus Quick Stick® (TQS) un testimmunocromatografico per la determinazione rapida degli anticorpi anti-tetano in campioni di siero, plasma o sangue intero umano.
    Invio alcuni riferimenti bibliografici:
    -Ricca M et al. La profilassi antitetanica in Pronto Soccorso.
    Decidere in Medicina 2011; 5:32-40
    -Elkharrat D et al. Intégration d’un test rapide dans l’algorithme ministériel actuel
    pour affiner la prophylaxie antitétanique
    proposée aux blessés vus dans les services d’urgences.
    Médecine et maladies infectieuses 2005; 35: 323-328.
    -Elkharrat D et al. Validation of a rapid test to predict tetanus immunity in patients
    presenting with wounds in an emergency
    department: a prospective concordance study of 1018 patients.
    European Journal of Emergency Medicine 2005 ;12 (4):207.
    -Colombet I et al. Diagnosis of Tetanus Immunization Status: Multicenter Assessment
    of a Rapid Biological Test.
    Clin and Diagn Lab Imm 2005, pp. 1057-1062

  2. Marco,
    grazie del tuo contributo alla discussione.
    I test rapidi, correggimi se sbaglio, ci danno informazione dello situazione immunitaria del paziente rispetto al tetano e si sono dimostrati utilissimi nell’identificare, tra i pazienti candidati all’immunoprofilassi, quelli che ne hanno realmente bisogno. Non fungono però , se non indirettamente, da strumento diagnostico. In poche parole di fronte ad un paziente con sospetto di tetano la loro positività escluderà la diagnosi( paziente già vaccinato) ma la loro negatività non la confermerà. In questo senso l’affermazione che la diagnosi di tetano è una diagnosi clinica rimane completamente vera.

  3. Devo ammettere che ho pensato al tetano alla seconda riga, o quasi…ma io parto avvantaggiato…La diagnosi di tetano è clinica…Sul libro di Clinica Chirurgica (sic!) su cui ho studiato (il Gallone)vi è, a questo proposito, un grazioso aneddoto su un contadino che si reca più volte dal medico con contrattura dei muscoli mandibolari e – dopo essere stato trattato dal medico come “artrosi ATM” (mi pare), gli dice: “Grazie, dottore, per rassicurarmi…io pensavo fosse ‘lockjaw’ (tetano, nell’espressione popolare inglese)” !!!!!!!!!!!!!!!!
    Ah, ho sottoposto il caso alla mia infermiera preferita (mia moglie): ha postulato e quindi, di fatto, azzeccato) diagnosi di tetano quando le ho letto “…contadina…” riga 23 del post…
    La diagnosi di tetano è clinica (i test rapidi servono a quanto ha detto Carlo, cioè a poco)…e, classicamente, colpisce, per ovvi motivi, le donne anziane e contadine. 🙂

  4. fra

    Grazie io sono uno studente di medicina al 5 anno e purtroppo non ci avevo pensato anche se a posteriori escludendo le varie cause mi risulta chiaro!
    Grazie per il contributo e li spunti che dai!

  5. Corrado

    Sono uno studente del III anno. Sto leggendo nel Murray di Microbiologia che la penicillina avrebbe un’attività inibente nei confronti dei canali GABA per cui ne risulta addirittura attività simile a quella della tetanospasmina e ne viene pertanto scoraggiato l’uso. Che cosa ne pensate?

    1. Corrado, grazie della domanda e dello spunto di riflessione.
      Purtroppo non sono in grado di risponderti vista la mia nulla esperienza nel campo. Posso dirti però che sia il Sanford che Dynamed considerano la penicillina tra gli antibiotici che possono essere somministrati in caso di tetano in alternativa a doxiciclina e metronidazolo. Quest’ultimo sarebbe da preferire seguendo i suggerimenti di Dynamed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17450114?dopt=Abstract

  6. Davide Tizzani

    Scusa carlo stavo rileggendo il post ma mi viene un dubbio sul dosaggio del diazepam (20mg/kg/die) che mi sembra davvero tanto. In un paziente di 70 chili significherebbero 1400 mg. Come devono essere somministrati?

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