19
Apr
2013
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Una strana occlusione intestinale…

Oreste è un uomo di 86 anni. Nonostante non stia bene  e sia su una barella da più di 12 ore non ha perso il suo buon umore. ” Sto meglio mi dice, certo questo tubo che ho nel naso mi dà fastidio, ma non ho più vomitato. E’ già arrivato il risultato della TAC?” E’ uno degli ultimi pazienti della sala di osservazione che mi accingo a visitare nella mattina,  do uno sguardo alla consegna lasciatami da chi ha fatto la notte:- subocclusione intestinale, vedere la TAC che farà in mattinata e risentire il chirurgo…-


Oreste, alcuni mesi prima, era stato ricoverato in chirurgia e dimesso con la diagnosi di “occlusione intestinale,

colecistite acuta con idrope della colecisti, shock settico da Klebsiella Pneumoniae, ulcera duodenale e diabete scompensato.” Da 1 settimana riferiva stipsi e, il giorno dell’ingresso in pronto soccorso, ripetuti episodi di vomito caffeano associato a febbre elevata.

L’esame obiettivo però dice poco, a parte una peristalsi vivace e del meteorismo intestinale, l’addome risultà trattabile e non vi sono segni di peritonismo.
Visto il ripetersi del vomito si decide di posizionare un sondino naso gastrico, di eseguire esami ematici e una radiografia del torace e dell’addome. Vengono inoltre prelevati campioni per emocoltura e urocoltura.

RX TORACE … Sollevato l’emidiafeamma destro RX ADDOME A VUOTO : Lieve distensione meteorica del piccolo intestino. Non significative immagini di livelli idroaerei fatta eccezione per un ansa localizzata nello scavo pelvico

Il paziente è stabile , non ha più vomitato viene così programmata la TC per il mattino successivo.

Sto per iniziare a visitare il paziente , quando arriva il chirurgo: ” Hai visto la TAC?” Io rispondo negativamente. Lei replica sorridendo ” Mi sa che avrai materiale per il tuo blog…”
Incuriosito mi porto davanti al computer.

Nel referto della TC si legge: Vescica con pareti di regolare spessore, marcatamente irregolari per la presenza di multiple formazioni diverticolari, con pneumatosi parietale. Il lume vescicale è occupato da materiale ipodenso e aria. I reperti descritti sono compatibili con alterazioni flogistiche. …

La presenza di aria all’interno delle pareti vescicali connota il quadro di una pneumatosi vescicale, così definito per analogia a quella intestinale e per lo più secondario a una infezione, che prende così i caratteri della cistite enfisematosa
Della pneumatosi vescicale, devo essere onesto, non avevo mai sentito parlare, cosi sono andato a vedere su Pubmed  e ho trovato ben… due articoli di cui uno è l’editoriale di commento al primo

L’articolo pubblicato nel 2011 su International Journal of Urology è un case report An unusual case of air within the bladder wall: bladder pneumatosis?
Come si legge dal titolo, questa entità nosologica rappresenta un’ipotesi e non è stata ancora ben definita. Nel caso clinico presentato dagli autori al paziente, cui era stato diagnosticata una neoplasia polmonare tre mesi prima e che aveva sviluppato uno pneumoperitoneo, viene riscontrata aria all’interno delle pareti vescicali. Il paziente in questione non era diabetico e gli accertamenti eseguiti avevano escluso un’infezione.
Patogenesi
Come per la pneumatosi intestinale anche per quella vescicale diverse teorie eziopatogenetiche sono state proposte.Due quelle più accreditate: quella infettiva causata da germi in grado di produrre gas specie in un ambiente ricco di glucosio e quella meccanica conseguente all’iperperistalsi dovuta ad un episodio subocclusivo
Ma torniamo a Oreste…
Vista la TAC gli chiedo ” Scusi ma urinava normalmente in questi ultimi giorni?” “No, in realtà usciva sempre anche un po’ d’aria…” “E’ perché non ce lo ha detto?”, lo incalzo. ” Sa, sono un uomo all’antica, di certe cose non amo parlare”, la sua disarmante risposta.
Viene posizionato il catetere vescicale, alcuni giorni dopo giungono gli esami colturali sulle urine e sul sangue: entrambi positivi per Escherichia Coli. 
Oreste viene ricoverato in medicina e migliora rapidamente con l’appropriato trattamento antibiotico.
Commento finale
Oreste è stato vittima di una cistite enfisematosa. In questa condizione clinica i germi più frequentemente chiamati in causa sono la Klebsiella Pneumoniae, causa dello shock nel precedente ricovero, e l‘Escherichia coli isolata durante l’evento attuale. 
Cosa ci ha insegnato questo caso? Ancora una volta l’anamnesi è centrale per arrivare alla diagnosi. Avremmo agito nello stesso modo se Oreste ci avesse detto da subito della sua pneumaturia?. Probabilmente no, anche se contro il pudore di alcuni  nell’affrontare certi temi, si può fare ben poco.
Per chi volesse approfondire
Enphysematous cystitis Nefrologia Jan 2013 
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