domenica 25 Settembre 2022

Una tempesta d’ansia

L’angolo dello specializzando torna con un caso di Giulia Palmisano, specializzanda in Medicina d’Emergenza-Urgenza (Università di Pisa), Dirigente Medico presso Ospedale Nuovo San Giovanni di Dio, Firenze.

La sig.ra MJ, 41 anni, è la tipica paziente che ha la fortuna di capitare a inizio turno, quando hai ancora una buona scorta di pazienza da dedicarle. Entra in stanza estremamente agitata e poco collaborante, riferisce di non voler morire ma vuole andarsene immediatamente a casa sua, prima ancora di essere visitata. 

In una storia di sindrome ansiosa ormai decennale,

da due giorni l’ansia è più accentuata e associata a malessere generale che non sa meglio specificare. Il marito le ha misurato la pressione arteriosa, riferita normale, e come rilievo collaterale ha individuato una FC di 160 bpm.

MJ ha preso le sue goccine di ansiolitico naturale, ma il giorno dopo la FC risultava ancora molto elevata, per cui su indicazione del curante si recava in PS.

L’anamnesi patologica remota è muta, nega l’assunzione di sostanze nè una possibile gravidanza. 

All’ingresso la paziente presenta FC 165 bpm, PA 136/70 mmHg, SpO2 98%, TC 38°C. All’EO niente di rilevante, agli esami ematochimici e all’EGA nulla da segnalare se non iperglicemia a digiuno (glucosio 140 mg/dl). 

Il tracciato elettrocardiografico

mostra una tachicardia a complessi stretti con attivazione atriale che precede il QRS:

MJ non sa riferire da quanto tempo è tachicardica, non ricorda episodi precedenti identificabili come “cardiopalmo”, non lamenta angor né dispnea. 

Nel sospetto di una TPSV o flutter atriale ad elevata risposta ventricolare vengono eseguiti massaggio del seno carotideo e Valsalva modificato, senza alcuna risposta. Vengono dunque somministrati adenosina 6 mg, senza risposta, e successivamente adenosina 12 mg, con minimo rallentamento della frequenza cardiaca, senza comparsa di attività atriale bloccata. 

Per quanto non escludibile a priori una tachicardia atriale da focus ectopico, a questo punto è fondato pensare si tratti di una tachicardia sinusale. La frequenza è molto elevata e difficilmente compatibile con il solo stato d’ansia o l’iperpiressia.

Si invia un dosaggio urgente del TSH, che risulta INDOSABILE, facendo deporre per diagnosi di crisi tireotossica o “tempesta tiroidea” (thyroid storm). 

La paziente inizia dunque terapia con propranololo 60 mg ogni 6 ore e viene ricoverata in posto letto monitorizzato. Agli approfondimenti eseguiti in regime di ricovero è diagnosticato un Morbo di Graves. 

Si entra dunque nell’ambito delle sindromi che si studiano sui libri ma si vedono raramente… 

STORM TIROIDEO

Lo storm (o tempesta) tiroidea è una sindrome rara, con incidenza intorno a 0.5 casi su 100.000, potenzialmente mortale (mortalità stimata fra il 10 e il 30%) e con necessità di rapida identificazione. 

Fattori predittivi: le concentrazioni di fT4 e fT3 non ne predicono l’insorgenza, ma sia fT3 che il rapporto fT3/fT4 (ma non fT4), sono inversamente correlate alla gravità della tempesta tiroidea, indicando una soppressione dell’attività deiodasica

Triggers

  • Chirurgia maggiore (soprattutto tiroidectomia)
  • Interruzione della terapia
  • Composti iodati o terapia con radioiodio in pz con Morbo di Graves o noduli tiroidei funzionanti
  • Traumi (soprattutto zona del collo)
  • Infezioni sistemiche, febbre
  • Gravidanza e puerperio
  • Chetoacidosi diabetica
  • Stress emozionali e sforzi fisici importanti
  • Embolia polmonare
  • Utilizzo di inibitori della tirosin-chinasi (per LMC)

Terapia

E’ sempre indicato un trattamento immediato con terapia eziologica:

  • ß-bloccanti cardio-selettivi (esmololo ev o bisoprololo). Il Propranololo è spesso utilizzato per la nota azione nel ridurre la conversione periferica da T4 a T3
  • Anti-tiroidei: Metimazolo (MMI)30 mg/die o Propiltiouracile (PTU) 300 mg/die.
  • Idrocortisone 300 mg/die di o desametasone 8 mg/die (utili per ridurre la conversione da T4 a T3)
  • Iodio inorganico
  • In presenza di fibrillazione atriale è indicato l’uso di digitale
  • Terapia di supporto e ricovero in terapia intensiva nel caso di instabilità emodinamica e/o ipossiemia
  • Nei pazienti in cui la terapia medica fallisse deve essere presa in considerazione la terapia con plasma exchange o la tiroidectomia

Key points

-Il mantenimento di una buona pressione arteriosa nonostante la frequenza cardiaca elevata e l’iperglicemia sono entrambi riconducibili allo stato di aumentata sensibilità adrenergica indotto dalla tireotossicosi.

-La paziente del caso clinico era giovane ed in buona salute, tollerava bene la frequenza cardiaca elevata ed ha rapidamente risposto al propranololo orale, ma non sempre si è cosi fortunati…

-Anche l’iperpiressia deve essere un campanello d’allarme in questi pazienti, che spesso nemmeno si accorgono dello stato febbrile

-Attenzione alle cause esogene di ipertiroidismo, soprattutto a farmaci (es Amiodarone e inibitori della tirosin-chinasi) e erbe

-Insieme allo storm tiroideo (causato da ipertiroidismo), l’altra emergenza tiroidea è il Coma mixedematoso, secondario invece a ipotiroidismo severo

References

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Isabelle Piazza
Isabelle Piazza
Specializzanda in Medicina d'emergenza e urgenza | Università degli studi di Milano | Ospedale Papa Giovanni XXIII-Bergamo | Attuale segretario CoSMEU, biennio 2021-2023 @isabelle_isii

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