13
Dic
2013
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Un’ematemesi complicata…

gastric carcinomaIl turno del mattino è iniziato da poco quando Mihaela, l’infermiera del triage, entra nella sala visita: “Ho messo un codice giallo, un uomo anziano di 84 anni con un ca gastrico che nella notte dice di avere vomitato più volte sangue. E’ pallido, e la sistolica supera appena i 100…”
Di li a poco cominciamo a visitarlo. In effetti le condizioni generali non sono brillanti. Angelo ha l’aria sofferente. ” Ho vomitato tre, quattro volte questa notte, e questo dolore alla bocca dello stomaco non mi abbandona mai, sa ho il cancro…”
Esaminiamo la documentazione clinica e interroghiamo la vicina di casa che ha accompagnato il paziente. ” E’ un uomo testardo, non ha nessun parente e ha deciso di non farsi operare; anche questa mattina ho faticato a convincerlo a venire in ospedale, alla fine ha accettato, ma non ha voluto chiamare il 118, siamo venuti in taxi…”

La visita conferma l’emorragia digestiva, all’esplorazione rettale è presente melena; per fortuna  i parametri sono stabili e l’EGA venoso ci dice che l’emoglobina è di poco inferiore a 8 g/dl.

Mentre sto pensando se richiedere il sangue e contattando i colleghi dell’endoscopia digestiva, Monica l’infermiera che condivide con me la gestione della sala visita “gialla” che nel frattempo ha eseguito l’elettrocardiogramma mi dice: ” guarda qua…”

[expand title=”Guarda l’elettrocardiogramma”]STEMI-inferiore

STEMI-inferiore-derivazioni-destre

derivazioni destre

[/expand]

Quando capita qualcosa di totalmente inatteso, rimaniamo spiazzati. Angelo reinterrogato effettivamente ammette che il dolore quella notte era stato più forte del solito.Cosa è meglio fare adesso?

Prendo tempo, dopo aver somministrato 4 mg di morfina ev, trasportiamo il paziente in area rossa. Chiamo il cardiologo. Di li a poco inizia un brain storming tra cardiologo, gastroenterologo,il medico di guardia in area rossa e il primario anch’esso chiamato in causa e il sottoscritto.Viene sentito giustamente anche il parere dell’ l’emodinamista; è lui che deve eseguire la procedura.  A parte me, tutti sono concordi nel dire che la priorità va data all’infarto.
Il cuore è l’organo nobile e va salvato, la gastroscopia poi può risultare fatale in queste condizioni. Queste le ragioni addotte. Rimango dubbioso. L’eparina e la doppia antiggregazione necessarie per il trattamento non potrebbero risultare altrettanto fatali in un paziente che sta sanguinando dallo stomaco?
La tesi della maggioranza prevale e Angelo viene avviato alla sala di emodinamica.

question-markPrima di proseguire nel racconto e vedere cosa è successo ad Angelo credo che ssi debba provare a cercare risposte ad alcune domande:

  1. E’ sicuro sottoporre ad esame endoscopico un paziente con uno STEMI?
  2. Quale procedura privilegiare? L’EGDscopia per arrestare il sanguinamento o l’angioplastica per riaprire l’arteria occlusa causa dell’infarto?
  3. In un paziente con una prognosi infausta a breve termine è giusto essere aggressivi avviandolo verso un percorso di tipo intensivo o invece sarebbe preferibile indirizzare i nostri sforzi terapeutici verso un’adeguata palliazione?

E’ indubbio che eventi come questo siano poco frequenti e che difficilmente troveremo su questo argomento degli studi randomizzati. Ho fatto una piccola ricerca su pubmed crociando STEMI e Upper Gastrointestinal Bleeding, vediamo cosa ho trovato.

E’ stato da poco pubblicato sul Southern Medical Journal uno studio dal titolo : Endoscopy after acute myocardial infarction: an evaluation of safety

Lo studio aveva l‘obiettivo di verificare la sicurezza dell’esame endoscopico quando praticato in pazienti con infarto miocardico acuto ed emorragia gastrointestinale superiore entro 30 giorni dalla diagnosi.

Nel periodo compreso tra il gennaio 2001 e il marzo 2012 sono stati analizzati presso l’università del Missouri, i dati di 87 pazienti sottoposti ad esame endoscopico entro 30 giorni da un infarto (sia STEMI che NSTEMI).  Per ogni paziente è stata valutata l’insorgenza di complicazioni maggiori (morte e aritmie minacciose per la vita) o minori (comparsa di dolore toracico, alterazione dei parametri vitali,aritmie minori) insorte entro 24 ore dalla procedura

Risultati:

  • nessun paziente ebbe una complicazione maggiore.
  • Le complicanze minori vennero rincontrate nel 31% dei pazienti.
  • I pazienti con STEMI ebbero un esame endoscopico di  più breve durata ed eseguito in anticipo rispetto ai NSTEMI, mentre nessuna differenza statisticamente significativa fu rilevata per quanto riguarda il picco di troponina, lo score APACHE II al momento dell’esame endoscopico e nel numero delle  complicanze minori
  • L’esecuzione del cateterismo cardiaco prima della gastroscopia non sembra avere effetto sui risultati

Gli autori concludono che l’esecuzione dell’endoscopia è una procedura relativamente sicura nei pazienti con infarto miocardico acuto.

A conclusioni meno ottimistiche è giunto uno studio pubblicato nel 2012 su Canadian Journal of Gastroenterology  Safety of esophagogastroduodenoscopy within 30 days of myocardial infarction: a retrospective cohort study from a Canadian tertiary centre

upper-endoscopyIn questo studio retrospettivo condotto su 44 pazienti in cui l’esame endoscopico venne eseguito entro 3 giorni dalla diagnosi di infarto vennero riscontrate complicazioni quali sindrome coronarica acuta, aritmie, insufficienza respiratoria, perforazione o polmonite da aspirazione in oltre 25% dei casi

L’età, il livello di emoglobina e il timing della gastroscopia non avevano influenza sull’incidenza delle complicazioni.

Sullo stesso tema, sempre nel 2012, su Cardiology Journal è stata pubblicata una revisione sistematica Safety of endoscopic procedures after acute myocardial infarction: a systematic review.

La revisione ha preso in esame 7 studi  4 dei quali considerati eligibili al fine di valutare la sicurezza  dell’esame endoscopico superiore o inferiore in pazienti con infarto miocardico acuto  recente

Queste le conclusioni degli autori: L’esame endoscopico è una procedura utile  e sicura nel paziente stabile con infarto recente e non dovrebbe essere ritardata.
Nel paziente instabile la procedura andrebbe eseguita in ambiente intensivo con stretto monitoraggio e dopo stabilizzazione del quadro clinico.

Abbiamo ottenuto risposte adeguate alla nostra domanda iniziale?
Direi di no. Pochi studi di scarsa consistenza numerica per lo più retrospettivi, e in pazienti non proprio paragonabili ad Angelo, in cui riscontro di infarto ed emorragia digestiva sembrano essere contemporanei.  Pur con tutte queste limitazioni emerge un cauto ottimismo riguardo alla sicurezza della procedura in questo ambito.

Rispondere alla seconda domanda credo sia ancora più difficile. Nel 2009 su Digestive Diseases and Sciences è stato pubblicato un lavoro che ha messo a confronto le due strategie: Upper endoscopy in patients with acute myocardial infarction and upper gastrointestinal bleeding: results of a decision analysis

Obiettivo dello studio valutare la sicurezza dell’esame endoscopico in pazienti con emorragia digestiva superiore e infarto miocardico acuto.

Attraverso l‘uso di un’analisi decisionale questi pazienti sono stati assegnati a una delle seguenti strategie:

  • Gastroscopia eseguita prima del cateterismo cardiaco  (EGD strategy)
  • Cateterismo cardiaco senza esecuzione della gastroscopia (CATH strategy)

NIHMS285350.html

Risultati

  • Nei pazienti con manifesta emorragia digestiva superiore la EGD strategy risultò essere responsabile di  97 decessi per 10.000 pazienti contro i 600 della CATH strategy
  • L’approccio endoscopia prima del cateterismo fu responsabile anche di un minor numero di complicanze non fatali (1,271 vs. 6,000 per 10,000 patienti)

Conclusioni

Le conclusioni degli autori sono in accordo con l’albero decisionale: in pazienti con emorragia digestiva superiore e  infarto miocardicola gastroscopia andrebbe eseguita prima del cateterismo cardiaco

Sin qui abbiamo cercato di ragionare sui due percorsi diagnostici terapeutici più chiaramente evidenti. Ci sono però altre domande che avremmo dovuto porci o che dovremmo porci qualora ci trovassimo a dover prendere decisioni in una situazione come quella di Angelo?

In un paziente con una malattia neoplastica localmente avanzata che ha rifiutato di sottoporsi ad un intervento potenzialmente curativo e con una prognosi a breve termine severa dobbiamo per forza avviarci verso un percorso di tipo intensivo o non sarebbe più giusto proporre al paziente la strada della palliazione?

E’ stato da poco pubblicato un documento congiunto di diverse società scientifiche su grandi insufficienze d’organo end-stage:cure intensive o cure palliative? dove si è cercato di affrontare questo delicato tema. Un argomento che vedrà coinvolti sempre di più pazienti e operatori sanitari che lavorano nell’ambito dell’emergenza.

coronarografiaPur considerando che la situazione clinica di Angelo non rientrasse direttamente nelle grandi insufficienze d’organo “end stage” una domanda credo sia legittima: affrontare la strada del cateterismo cardiaco e/o dell’endoscopia rappresentava l’unica starda percorrebbile o non sarebbe stato più adeguato offrirgli piuttosto una sola terapia di supporto?

Così non è stato. La coronarografia ha dimostrato una stenosi critica della coronaria destra che è stata trattata attraverso il posizionamento di uno stent non medicato. Il paziente è stato monitorato in UTIC per le eventuali complicanze emorragiche e il team dell’endoscopia digestiva ha deciso di soprassedere all’esame endoscopico. Questo atteggiamento”astensionista” è stato motivato da due considerazioni: la stabilità emodinamica del paziente e la verosimile difficoltà, in una situazione clinica del genere, a identificare una sola sede di sanguinamento che invece può essere diffuso e quindi difficilmente trattabile.
Angelo dopo un ulteriore periodo di ricovero in cardiologia è stato dimesso dall’ospedale.

Considerazioni finali
La prima è più importante riflessione che mi viene da fare è piuttosto scontata:non abbiamo risposte a ogni domanda e quando prendiamo una decisione in medicina non sempre siamo supportati da evidenze delle letteratura.
La gestione dell’emorragia digestiva in un paziente come Angelo con una storia di cardiopatia ischemica e neoplasia gastrica è uno di queste situazioni.
Premesso ciò,anche considerando l’iter favorevole del paziente rimango dell’idea che la prima domanda che dovremmo porci non è se avviare un paziente con queste caratteristiche alla coronarografia direttamente o se sottoporlo precedentemente ad un esame endoscopico per frenare l’emorragia, ma se questi non sia invece più meritevole di avere cure palliative adeguate.
Risposto a questa più difficile domanda, pur in assenza di dati certi di letteratura, la strategia “endoscopia prima” credo sia la più corretta da seguire, non dimenticandoci mai come ogni decisione o strategia diagnostica o terapeutica vada sempre condivisa con il paziente.
Credo che ci sia molto su cui discutere. Come sempre aspetto di sentire le vostre esperienze e opinioni.

 

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25 Commenti

  1. Mauro Cardillo

    Caro Carlo, questo è uno dei più bei post degli ultimi tempi, non tanto per la chicca EGDS prima-coronaro dopo, quanto per i grossi risvolti etici dietro queste poche righe. Credo molto nell’approccio palliativo nel grande anziano, riuscire a far star bene il paziente o risparmiargli inutili sofferenze. Il problema principale dell’approccio palliativo èil coraggio, il coraggio delle proprie azioni ed il coraggio di non agire.

    1. Mauro concordo Ci vuole coraggio. Coraggio del paziente in primis che deve prendere la decisione più difficile e nostro che dobbiamo metterlo nelle condizioni di fare la scelta che lui reputa migliore anche se quella scelta proprio non ci piace.

  2. Federico

    La coronarografia con applicazione di uno stent non deve essere fatta il prima possibile cosi da salvare piu tessuto miocardico possibile?

    1. Federico, la tua osservazione è giusta, ma non sappiamo se possiamo estendere il tuo ragionamento in un paziente nella situazione di Angelo, semplicemente perché non ci sono studi che ci indichino quale sia il comportamento corretto da tenere. Qual è la causa e quale l’effetto. L’anemia acuta è l’elemento critico del quadro clinico o la trombosi coronarica? Cosa possiamo trovare all’endoscopia o alla coronarografia? Diverso approccio meriterebbe un paziente con un’ulcera duodenale attivamente sanguinante da uno in cui è presente una lesione del tronco comune, solo per citare due casi limite.Nessuno credo possa rispondere con certezza. Per questo prendere decisioni in questi casi è così difficile.Sono convinto che la maggior parte dei medici obietterebbe al tuo stesso modo; non è il cuore l’organo nobile che va salvato per primo ? Umilmente mi permetto di aggiungere, forse non in tutti i casi.

  3. mcdocmac

    Trattamento di una situazione emergente o terapia “intensiva” di supporto? Siamo oltre le evidenze. Siamo “oltre” la Medicina. Non voglio essere cinico affermando: sanguinamento e stemi avrebbero interrotto con molto meno dolore l’Esistenza di Angelo? Tutti i giorni affrontiamo queste condizioni. Sempre più spesso. E sono sempre più convinto della necessità di un Testamento Biologico. Ognuno di Noi ha il Diritto di disporre della propria Vita e di una morte il più possibile “Dignitosa”. La Medicina deve imporsi, anche con l’evidenza, a dare la massima Dignità – anche – alla fine dell’Esistenza. Gli strumenti ci sono. A volte… senza far nulla…

  4. Edoardo S.

    Grazie per il bellissimo post. Davvero paradigmatico di quanto difficili siano certe scelte da un punto di vista etico.
    Sono giovane e inesperto, per cui chiedo scusa se le mie considerazioni sono banali:

    1) L’ipotensione (che il nostro paziente aveva) peggiora la prognosi di uno STEMI. Oltre all’ipotensione vi sono molti altri fattori (markers, creatinina, diabete, età, entità del sopraslivellamento ST, durata del QRS, classe di Killip, ecc..) che immagino siano stati valutati per stimare un rischio di mortalità per il paziente. Supponendo che questi appartenga a una classe ad alto rischio, penso che un trattamento aggressivo salvavita sia la scelta eticamente più corretta. Questo anche se il suo cancro lo porterà alla morte da lì a due mesi.

    2) Più prosaicamente, quali sarebbero state le conseguenze medico-legali in caso di morte del paziente per infarto se si fosse scelto di non riperfonderlo?

    Grazie ancora per questo prezioso spazio di discussione e di formazione.

    1. Edoardo, grazie del tuo commento e dei complimenti.
      So che è difficile, ma dovremmo tutti quanti noi, operatori sanitari, cercare di uscire dalla logica del timore delle conseguenze medico legali. La medicina difensiva, che chi più chi meno tutti pratichiamo, è causa di danni di cui a volte neanche noi conosciamo la portata. In un mondo ideale, medico e paziente, dovrebbero concordare insieme il migliore percorso diagnostico terapeutico, ma anche se la nostra realtà è tutt’altro che ideale dobbiamo sforzarci di fare qualcosa per cambiare le cose, non dimenticandoci che ogni atto diagnostico o terapeutico nasconde delle insidie e degli effetti collaterali..

  5. Giuseppe "Shane Falco" Viggiano

    Post stra-interessante….apre tutto un capitolo sul quale si potrebbe discutere per ore….condivido anch’io le riflessioni (e l’approccio) sia di Carlo che di Mauro…..dobbiamo fare il meglio per quel paziente in quel momento….e “il meglio in quel momento” non necessariamente è una CGF per recuperare miocardio in un paziente che magari ha deciso (già tempo fa in questo caso) di affrontare la sua malattia in modo diciamo “non aggressivo”….sono quei casi limite con i quali, considerato l’età media che avanza ed i trattamenti aggressivi ai quali sottoponiamo i nostri pazienti, ci troveremo comunque sempre più spesso a confrontarci….

    Grazie come sempre per le idee, gli stimoli, la chiarezza e soprattutto lo spirito critico che offrite in ogni contributo del blog…..siete davvero tutti una grandissima risorsa, preziosa…..molto preziosa 😉

  6. Francesca

    Ciao Carlo, caso interessante, emblematico di molte delle realtà cliniche di oggi giorno. Se permetti, due premesse e due considerazioni.
    Premesse:1) molto contenta del felice epilogo per il paziente; 2) la medicina deve avvalersi di metodi scientifici anche se non e’ per sua natura una scienza esatta ed ogni caso va affrontato individualmente (difficile quindi dare un giudizio netto sul caso in esame)
    Considerazioni: 1) perplessita’ sulle decisioni prese “a maggioranza” quando spesso solo una minoranza e’ effettivamente aggiornata sulla letteratura, anche solo per mancanza di tempo
    2) giudicare il giusto o lo sbagliato sulla base dei risultati: pensare che se va tutto bene avevamo ragione può indurre il pericoloso pensiero che se le cose vanno male allora abbiamo sbagliato..non aggiungo altro..
    Grazie per i sempre bellissimi post che ci aiutano a pensare e a studiare
    Francesca

  7. Riccardo R.

    Complimenti per l’ottimo post, veramente interessante! In questa situazione anch’io avrei optato per fare prima la coronarografia interventistica e poi l’ EGDS, per evitare anche il rischio di morte aritmica del paziente in corso di STEMI, che non è da sottovalutare. La mia domanda è alla fine di tutto questo è stata applicata terapia antiaggregante? doppia antiaggregazione? solo eparina a bpm? Grazie ancora per l’ottimo spunto
    Riccardo

    1. Riccardo, grazie del tuo contributo alla discussione. Angelo è stato sottoposto al trattamento standard previsto in caso di STEMI: doppia antiaggregazione ed eparina. L’unica accortezza è stata quella di posizionare uno stent non medicato che richiede l’utilizzo di clopidogrel per il solo messe successivo alla procedura.

      1. Riccardo R.

        Ti ringrazio per le delucidazioni e per il vostro impegno a proporre casi sempre interessanti ed utili a migliorarsi. Buon lavoro

  8. Mirko

    Innanzitutto volevo fare i miei complimenti al Dr D’Apuzzo per questo post ricco di riflessioni e corredato ( come sempre) da un approfondito studio della letteratura!!!
    Il confine tra Accanimento terapeutico ed approccio terapeutico a volte e’ talmente esile…….L’interrogativo:” ho preso la decisione Giusta” rimane a lungo dentro di noi ed alla fine capisci che non esiste un Giusto o Sbagliato: E’ una Battaglia dove non esistono Vincitori…Solo vinti!!!!!
    Sinceramente credo che dinanzi al Sig. Angelo avrei agito così:
    dopo ” averlo messo in sicurezza” avrei richiesto sacche 0 negativo, somministrato morfina e probabilmente a malincuore avrei anche posizionato un sondino naso-gastrico!!
    Vorrei a tal proposito aprire una piccola parentesi ( senza polemica ovviamente, ma solo per voglia di imparare e migliorare) come mai aveva dubbi sul richiedere sacche di sangue??
    Successivamente avrei contattato: Endoscopista, Cardiologo e se disponibile anche l’oncologo…. Quest’ultimo solo per avere maggiori delucidazioni sulla mia Terribile Sensazione di Accanimento!!!!
    In Fondo, il Sig. angelo la sua decisione l’ aveva già presa!!!
    Su quel che sarebbe accaduto poi: non saprei francamente rispondere e sono felice di aver imparato qualcosa di nuovo!!!
    Grazie Ancora a tutti voi dello Staff di EM Pills per le vostre lezioni Magistrali
    Cordialmente
    Mirko Scarpelli

    1. Mirko, grazie del tuo commento e dei complimenti.
      Riguardo alla tua domanda riguardo a quando trasfondere un paziente con emorragia digestiva superiore dati recenti indicherebbero un valore soglia di 7g/dl , ammesso che si possa applicare a tutti i pazienti, più basso di quello che tutti noi siamo abitualmente abituati ad utilizzare.
      Il razionale sarebbe che un aumento della volemia indotta dalla trasfusione potrebbe ulteriormente peggiorare l’entità dell’emorragia. Questo sarebbe particolarmente vero per i pazienti con sanguinamento da varici esofagee. Vedi a questo riguardo il precedente post: http://empills.com/2013/01/emorragia-digestiva-superiore-acuta-quando-trasfondere/.

      1. Mirko

        Egregio Dr D’apuzzo,
        La ringrazio per la celere e cordiale risposta.
        Perdoni la mie ulteriori domande,ma è’ un argomento molto interessante!!Ho letto l’articolo da Lei suggerito ed ho notato che tra i criteri di esclusione dello studio vi era la sindrome coronarica acuta. Inoltre andando a riguardare un po’ la bibliografia ho visto come il rischio di sovraccarico in pz. Con sanguinamento non da varici debba essere considerato per ogni singolo caso… Lo studio con una casistica più ampia ( transfsion requirements in critical care)prende in considerazione pz euvolemici.
        Quando leggo in alcune lineeguida regionali: tra 7 e 9 gr/dl di emoglobina in caso di dolore anginoso: trasfondere: la reputo un’ ottima scelta.
        Con Quel tracciato, quei valori pressori e quel sanguinamento acuto mi sentirei abbastanza sicuro nel trasfondere ( e probabilmente sbaglio)!
        Ho discusso altre volte in passato con cardiologi su situazioni analoghe e loro concordavano su questo atteggiamento.
        Sarà mia premura riguardare a fondo tutti gli studi e le stesse lineeguida Nice, dove non ho ancora trovato questi casi specifici( in caso di dolore anginoso).
        Grazie ancora per i suoi post, i suoi commenti ed il vostro sito!!
        Mirko

        1. Mirko, hai detto giustamente che dovremmo essere in grado di adattare le nostre abituali linee di condotta al singolo paziente.
          Angelo con accordo generale di tutti i medici che l’hanno seguito in quella fase è stato sottoposto a due emotrasfusioni e i miei dubbi erano precedenti alla scoperta dell’evento coronarico acuto.
          E’ altrettanto indubbio che l’atteggiamento generale riguardo all’uso delle emotrasfusioni anche nel paziente acuto sia cambiata in senso conservativo in questi ultimi anni.
          Ancora una volta penso che generalizzare possa essere fuorviante e il buon senso oltre che la cultura medica dovrebbe governare le nostre azioni. Grazie ancora delle puntuali osservazioni sicuramente utili a tutti.

  9. Roberto

    in un lavoro cosi difficile condividere le proprie esperienze, perplessità, riflessioni ed emozioni aiuta a sentirsi meno “soli” oltre che essere uno spunto quotidiano di aggiornamento. Grazie per il vostro impegno!

  10. loredana lo presti

    Penso che questo sia un caso in cui le linee guida non possono aiutare del tutto; io posso dire che l’ esperienza trentennale mi avrebbe fatto comportare così : l’ infarto è probabilmente stato “sollecitato” dall’ anemizzazione (tutto sommato rapida, perchè il paziente ha avuto tre o quattro ematemesi durante la notte); la presenza delle onde q, nonostante la persistenza del sottoslivellamento, mi fa pensare che l’ infarto è inziato forse più di tre ore prima.
    Avrei trasfuso il paziente e l’ avrei osservato per alcune ore sino alla stabilizzazione del quadro clinico, quindi avrei fatto l’ EGDS per bloccare altri sanguinamenti ed altri problemi cardiaci.
    Solo se il paziente avesse manifestato angina, avrei fatto la coronarografia.
    Da cardiologo, ritengo che l’ infarto sia la conseguenza e non la causa del grave problema del paziente. Grazie per questi post interessantissimi e complimenti.

  11. Roberto bini

    Bellissimo caso, che pone due grossi problemi:
    1) un problema etico, che mi sembra sia stato affrontato largamente nei post precedenti: credo che a questo paziente, così risoluto e consapevole nella gestione della sua malattia, avrebbero dovuto essere esplicitati i pro e i contro delle varie strategie e lui avrebbe dovuto essere coinvolto nella scelta.
    2) un problema clinico, che come cardiologo mi trovo spesso ad affrontare:spesso è impossibile sapere se in un paziente fragile ed anemico un’ ischemia miocardica acuta e’ solo una discrepanza (ergo se io spingo sull’ anti aggregazione danneggio il paziente) oppure l’anemia e semplicemente concomitante ad un’ instabilizzazione di una placca (quindi se anti aggrego il paziente e lo porto in sala gli faccio del bene mentre se lo trasfondo forse gli creo un danno). Nel caso specifico personalmente visto il quadro di ematemesi recente ( quindi con possibile sovrastima dei valori del’ emoglobina rispetto a quelli effettivi) avrei optato per un rapido depistage con egds immediata per esclusione ed eventuale trattamento di sanguina menti in atto e poi eventuale avvio in emodinamica. Capisco però che ci possa essere una notevole variabilità di pensiero e che anche l’ organizzazione logistica della struttura abbia un grosso peso nel prendere l’ una o l’ altra decisione.

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