E’ pomeriggio tardi. Il mio turno in “osservazione” sta terminando, quando vedo entrare un paziente a piedi. Ha l’aria un po’ impaurita e smarrita.
Guardo interrogativo l’infermiera che l’accompagna – Adesso viene Luisa e ti spiega tutto- è il suo laconico commento- Di lì a poco arriva Luisa, la collega che ha da poco visitato il signor Attilio e comincia a raccontarmi la sua storia.
Attilio è un uomo di quasi 80 anni in ottime condizioni fisiche. La sua storia clinica è praticamente muta sino a due anni prima quando gli venne diagnosticato un carcinoma del rene sinistro sottoposto a nefrectomia radicale. Il giorno prima aveva eseguito una TC per un regolare follow up e questo era quanto gli era stato riscontrato:
– E’ completamente asintomatico, satura 99%, pressione e temperatura e gli altri parametri vitali nella norma. Negli ematici c’è solo una lieve riduzione del filtrato con una creatina di 1,3. Sono molto combattuta sul da farsi. Stavo già per dimetterlo, ma possiamo mandare a casa un paziente con un’ embolia polmonare?-
Rispondere a questa domanda non è semplice. Ci sono studi in effetti che hanno dimostrato che trattare a domicilio pazienti a basso rischio è altrettanto sicuro ed efficace. Di questo ho già scritto in un altro post, riportando un lavoro pubblicato su Lancet l’anno scorso Outpatient versus inpatient treatment for patients with acute pulmonary embolism: an international, open-label, randomised, non-inferiority trial. in cui pazienti con Pulmonary Severity Index di classe I e II avevano lo stesso outcome indipendentemente se trattati domiciliarmente o in ospedale.
Gli studi però sono studi, i pazienti vengono seguiti in maniera scrupolosa, controllati. Posso fidarmi a dimettere un paziente con un’ embolia polmonare?
Sarà seguito a casa in maniera adeguata?
In fondo si parla sempre di malattia tromboembolica, in molte TVP l’embolia polmonare è presente e misconosciuta, perché dovrei quindi avere un atteggiamento diverso?
Il paziente, preoccupato per la sua condizione, accetterà di essere curato in un ambiente meno protetto?
Mentre mi faccio tutte queste domande comincio a chiacchierare con Attilio preoccupato che questa nuova situazione sottintenda una ripresa della malattia. Cerco di rassicurarlo. Gli spiego che la malattia rappresenta un rischio, ma che non ci sono segni che ci siano recidive e che spesso questi “trombi” nascono nelle vene delle gambe.” Io ho delle brutte vene” e mostrandomele mi chiede: ” Non dovrei fare l’ecodoppler?”
Prendo tempo, decido di fargli l’ecografia compressiva.
A livello del poplite sinistro le vene non mi sembrano comprimibili, ma forse c’è dell’altro.
Dico al paziente che abbiamo già iniziato la cura per la ” trombosi”, ma rimando al giorno dopo, quando farà l’ecodoppler, il discorso sull’eventuale dimissione.
L’codoppler non conferma il sospetto di TVP poplitea; la lesione che non riuscivo a comprimere era in realtà probabilmente una cisti.
A questo punto spiego ad Attilio che l’idea è di trattenerlo in pronto soccorso sino a che i valori della coagulazione siano risultati a posto e poi di continuare la cura a casa. Mi guarda stralunato ” Scusi, ma con l’embolia polmonare non dovrei essere ricoverato?”
In medicina come in ogni altra attività della vita le cose cambiano continuamente, difficile per noi operatori cambiare mentalità e modo di agire ancor più difficile , a volte, farlo capire ai nostri pazienti.
Il tema credo sia di grande interesse. In attesa dei vostri commenti
è difficile che lo capiscano i paziente , è più spesso difficile che noi stessi lo comprendiamo;
è più semplice se noi con i pazienti cerchiamo di rispondere alla domanda: cosa è necessario fare ancora?