lunedì 22 Aprile 2024

Un’ernia…complicata

Il turno di notte è iniziato da poco e ho appena avuto il tempo di prendere le consegne che già mi chiamano in area rossa. E’arrivato un uomo anziano con una grave insufficienza respiratoria. Cominciamo ad occuparcene. Non sono passati che pochi minuti che l’infermiera del triage mi raggiunge e mi dice” A che punto sei? E’ appena arrivato un ragazzo con un forte dolore inguinale, è già stato operato di varicocele, non vorrei che avesse un testicolo torto…” Il bello di questo lavoro è che è difficile annoiarsi.

Federico è un giovane di 28 anni con una storia clinica muta a parte appunto un intervento per varicocele all’età di 9 anni. E’ sofferente, ma come non capita frequentemente ai a pazienti di sesso maschile, dimostra di sopportare il dolore. ” Da alcune ore ho molto male all’inguine , a destra…” A parte il dolore non riferisce altri sintomi. Non ha vomitato e l’alvo è canalizzato.

Comincio a visitarlo: appena scopro l’addome risulta subito evidente una tumefazione inguinale importante, anche lo scroto sempre a destra è aumentato di volume. ” E’ un’ernia…” sentenzio, volendo rassicurare più me stesso che il paziente. La gestione di un paziente con una torsione testicolare è cosa certamente più complessa, soprattutto di notte. Guardando con attenzione però, qualcosa non torna, l’emiscroto di destra è infatti innalzato rispetto al controlaterale. Lo guardo con l’eco.Il testicolo non risulta visibile, sara migrato superiormente? Non riesco però a vederlo neanche all’interno della  tumefazione inguinale. Riguardando nuovamente lo scroto,alla fine  mi sembra di intravederlo. Mi convinco che si tratti di un’ernia e decido di provare a ridurla. Somministro del fentanyl endonasale prima della procedura  , ma i tentativi sono infruttuosi. Chiamo il chirurgo.

Il chirurgo non sembra avere dubbi, con fare deciso spinge la tumefazione all’interno dell’addome. “Adesso è ridotta, ma per prudenza tienilo questa notte e fai i pre-operatori, lo rivediamo domani mattina…”
Riguardando l’addome di Federico la tumefazione è ancora presente anche se il paziente dice di stare meglio. ” C’è sicuramente un edema del funicolo…” ribadisce il chirurgo.

La notte prosegue, ed abbastanza caotica. E’ San Valentino e la gente esce, si diverte e… finisce in pronto soccorso. Federico non si è più lamentato ed io, mio malgrado, non sono più riuscito a rivederlo.  Verso le 4  arrivano due di “quelli della notte”, accoltellati alla coscia in discoteca; ci metto un po’ a ricucirli.
Di li a poco , l’infermiera con cui sto lavorando  mi dice: “Il paziente dell’ernia ha di nuovo dolore…” Lo riesamino: l’obiettività clinica è del tutto invariata, e dopo 5 milligrammi di morfina il dolore passa. Non rimane che aspettare il mattino.
 Arriva faticosamente la fine del turno. Alla consegna dico” Fai fare un ‘ecografia, non so se si tratti veramente di un ‘ernia o altro..”

Il giorno dopo la prima cosa che faccio è chiedere cosa era successo al paziente. Il collega è un po’ imbarazzato, come succede in questi casi: ” L’abbiamo ricoverato in urologia, pare che il testicolo fosse torto…” Mi viene male. Al computer guardo l’ecografia

…Emiscroto destro disabitato e occupato da una minima quantità di liquido anecogeno. In regione inguinale si osserva il funicolo edematoso, ispessito, disomogeneo, apparentemente ripiegato senza apprezzabili segnali vascolari nel suo contesto. Proiettato in sede paravescicale destra si osserva il testicolo, privo di evidenti segnali vascolari nel suo contesto: il reperto è compatibile con torsione funicolare.

No ho il coraggio di leggere l’atto operatorio. Mi faccio solo un sacco di domande a cui è non è facile rispondere:
– perché mi sono accontentato della risposta più semplice e ho percorso la strada più facile?
– quali altri esami avrei potuto fare per arrivare alla diagnosi?
– se avessi chiamato l’urologo, avrebbe portato il paziente in sala operatoria nella notte?

Passa qualche giorno e incontro la collega ecografista che aveva fatto l’esame, le chiedo timidamente del paziente ” pensavo avesse il testicolo torto , invece era vitale, gli urologici glielo hanno rimesso in sede…”
Sollevato da un peso, guardo l’atto operatorio

…Incisione inguinale destra sulla precedente cicatrice. Apertura della fascia dell’obliquo esterno, isolamento del funicolo spermatico e reperimento del testicolo risalito in addome verosimilmente per pervietà del dotto peritoneo-vaginale. Il testicolo appare trofico per cui si decide per orchidopessia…. Si chiama in consulenza il chirurgo… che decide di chiudere il dotto e rinforzare la fascia trasversalis con rete…

Allora cosa era successo? Il paziente aveva la persistenza del dotto peritoneo vaginale che abitualmente si chiude alla nascita., ma può persistere nel 15% degli adulti  Esso si forma in conseguenza alla migrazione del testicolo nello scroto  durante la vita fetale e la sua persistenza si associa spesso alla formazione di ernie inguinali nel bambino. Spontaneamente o grazie alle manovre di riduzione, il testicolo era finito in addome.

Quando le cose finiscono bene siamo più ben disposti a parlarne ma ogni errore ci può insegnare qualcosa. D’ora in avanti una tumefazione inguinale associata ad un innalzamento dello scroto mi farà subito pensare che possa non trattarsi solo di un’ernia e al tempo stesso mi indurrà a cercare il testicolo con l’ecografia anche in addome. E’ indubbio che una  mia maggiore competenza ecografica avrebbe evitato al paziente attese , sofferenze e rischi inutili, ma si sa con il senno di poi non si guarisce nessuno, ci si può solo rammaricare.

Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

4 Commenti

  1. Ciao
    bel caso (io mi sarei comportato come te; non è per niente una consolazione…….). Credo che la comptenza ecografica per arrivare a fare una dignosi simile sia estremamente elevata (troppo?). Leggendo il caso mi vengono da fare due considerazioni:
    1) ecografia intestinale utile all’inizio per vedere se la massa era effettivamente un’ansa inguinale soffetente o meno.
    2) come si rileva da molta letteratura, l’ecografia (e in paricolare la ricerca di vascolarizzazione del testicolo) non ci viene in aiuto per dire se siamo di fronte ad un testicolo torto (e quindi vascolarmente sofferente) o meno. Credo che andrò a rivedermi la mia banca dati e ci farò un post.
    Ciao e grazie
    GD

  2. Gaetano,
    grazie del commento e del supporto. Penso che quel tipo di competenza ecografica sia necessaria, perché in molti dei nostri ospedali, soprattutto in alcune ore della giornata non si hanno a disposizione gli specialisti, neanche in reperibilità . Acquisire quindi quelle capacità diagnastiiche ti può cambiare la vita, tua e del paziente.

  3. Caro Carlo
    Un altro caso interessante e a posteriori per nulla semplice; penso che il tuo approccio sia del tutto condivisibile ma non rammaricarti perche’ ritengo che le competenze per una buona valutazione US delle patologie del sacco scrotale tu possa abbastanza facilmente acquisirle (ovviamente per le patologie principali: idrocele, varicocele, flogosi/neoformazioni testicolo o sacco scrotale vuoto)
    Una curiosita’: hai fatto una prima valutazione dello scroto con sonda lineare e poi dell’addome con sonda convex?
    Complimenti

    Claudio

  4. Claudio,
    grazie del tuo commento. Il problema che mi sono limitato a guardare il paziente con la sola sonda lineare e non vedendo il testicolo nella tumefazione inguinale o pensato che fosse atrofico nel sacco scrotale. Sulla competenza ecografica penso tu abbia ragione, anche se le cose sono facili per chi le s fare… 🙂

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