lunedì 25 Gennaio 2021

Un’insignificante lacerazione renale traumatica.

Per “L’Angolo dello Specializzando” di questo mese lasciamo la parola ad Alessandro Salzmann, medico specializzando MEU quasi al termine del suo percorso che da qualche mese lavora anche come medico strutturato nel Pronto Soccorso di Lanciano (provincia di Chieti) ed è anche uno dei membri del nostro Direttivo CoSMEU.

“Il caso clinico…

…di cui sto per parlare può rappresentare la base di approfondimento di due concetti. I

l primo riguarda l’entità nosologica del trauma renale e la sua gestione diagnostico-terapeutica.

Il secondo si concentra sull’interpretazione del termine insignificante accostata ad una parte (spesso la maggioranza) della traumatologia da PS; da una sbagliata interpretazione di questo concetto possono infatti nascere errori di gestione non trascurabili.

Sono all’inizio di un turno di notte

Il signor V. viene trasportato dal 118 per una caduta accidentale avvenuta nelle vicinanze di un ospedale della zona, dove il paziente si era recato per eseguire un ciclo di chemioterapia.

La dinamica viene fin da subito definita insignificante dal personale del 118: << …è inciampato su uno scalino…ha attutito la caduta con la mano sinistra, ma penso abbia urtato il torace o l’addome dello stesso lato…>>.

A vederlo effettivamente il signor V. non ha un brutto aspetto, i suoi parametri vitali sono normali. L’E-FAST è negativa, anche se l’addome è difficile da studiare per via del meteorismo; nonostante ciò, andandolo a visitare mi sembra lievemente dolorabile in ipocondrio e fianco sinistro, mentre la peristalsi appare ridotta.

Mi interrogo sull’importanza di tale reperto e cerco di capire meglio il meccanismo del trauma che, per quanto insignificante, mi sfugge ancora nei dettagli.  Il signor V. riferisce di essere inciampato e di aver frenato l’impatto poggiando la mano sinistra a terra, senza che ciò impedisse di urtare l’arcata costale dello stesso lato contro lo scalino dell’autobus sulla quale stava salendo. Richiedo dunque un RX emitorace sinistro ed RX torace, soprassedendo temporaneamente alla diagnostica addominale.

Il turno procede

Dopo circa mezz’ora l’infermiere di triage mi allerta; il signor V. lamenta un peggioramento dell’addominalgia (sì, stavolta è francamente un’addominalgia) ed appare pallido, con una PA 90/60 mmHg.

Mi sembra chiaro a questo punto che qualcosa debba esser successo e non parlo solamente del torace; ammettendo che vi sia perlomeno qualche frattura costale, c’è bisogno di approfondire la diagnostica addominale. 

Cerco di nuovo di scoprire qualcosa con l’eco, con scarsi risultati… non mi resta che richiedere un’angio-TC del torace e dell’addome, contatto dunque il radiologo notturno che trovo un poco diffidente e che torna a sottolineare quanto il trauma sia insignificante.

Decidiamo comunque di sottoporre il paziente a diagnostica TC.

Torno alla gestione degli altri pazienti, quando ad un tratto squilla il telefono. 

E’ il radiologo, che mi comunica la diagnosi: “lacerazione del terzo medio del rene sinistro, con ematoma sottocapsulare”; il sanguinamento è attivo e al momento occulto.

Si prendono rapidamente contatti con l’urologo reperibile nel centro Hub di riferimento e il signor V. viene trasferito d’urgenza.

Sarà sottoposto a microcateterismo superselettivo del ramo polare inferiore sinistro dell’arteria renale. Al termine del turno ci informiamo sulle sue condizioni: l’intervento è riuscito, il sanguinamento arrestato e il signor V. sta bene.

Trauma renale

Seppur protetto perché situato in sede retroperitoneale, il rene rappresenta l’organo del sistema genitourinario maggiormente esposto a traumatismi (2), che possono coinvolgere esclusivamente il rene o un’associazione di più organi. In più del 70% dei casi il coinvolgimento renale è conseguente ad un trauma chiuso, dove le forze di decelerazione e di accelerazione rappresentano le componenti responsabili del danno. Proprio per questo, per la diagnosi, riveste grande importanza la raccolta di informazioni riguardanti il meccanismo del trauma

L’esame obiettivo aiuta nella ricerca della localizzazione, l’estensione e la severità del danno; è importante ricercare la presenza di ferite penetranti, segni peritoneali ed eventuali ematuria, ematomi, masse, ecchimosi, abrasioni, fratture costali. Tra i test di laboratorio si raccomandano l’analisi delle urine, l’ematocrito e gli indici di funzionalità renale. 

L’approccio imaging maggiormente informativo (reference standard) è la TC addome con mezzo di contrasto, laddove l’ecografia, utilizzata prevalentemente per la ricerca di raccolte liquide e lacerazioni, risulta gravata da tutti i “difetti” classicamente elencati in questo caso (operatore-dipendenza, meteorismo ecc.)

La classificazione più utilizzata è quella dell’AAST (American Association for the Surgery of Trauma), in cui si individuano 5 gradi di gravità.

La classificazione AAST fornisce una predizione di morbilità e mortalità nel trauma chiuso e penetrante e correla statisticamente con la necessità di intervento chirurgico e il rischio di nefrectomia.

La gestione del trauma renale deve concentrarsi sul controllo del sanguinamento, la riduzione del rischio di perdita della funzione renale e delle complicanze. In passato l’approccio terapeutico si basava prevalentemente sulla gestione chirurgica; attualmente, grazie al miglioramento delle cure non invasive e agli outcomes ottimali osservati, la tendenza è quella di utilizzare un approccio mini-invasivo.

Le indicazioni assolute alla gestione chirurgica riguardano il V grado AAST e il IV, laddove il paziente sia emodinamicamente instabile e non responsivo alla terapia di ripristino della volemia. Risulta indicata inoltre nel trauma coinvolgente più organi (pancreas, vescica e apparato urinario, con grave stravasourinario intraaddominale), nel coinvolgimento dell’ilo renale, nel trauma penetrante, laddove l’ematoma perirerenale abbia un diametro superiore ai 3,5 cm oppure in caso di importante stravaso occulto del mdc in sede addominale. L’angioembolizzazione, in associazione al monitoraggio dei parametri vitali e alla correzione dell’emorragia e della volemia, rappresenta un approccio non-invasivo indicato nel paziente emodinamicamente stabile (grado I-II-III e IV stabile). Si tratta dell’approccio più frequentemente percorso; diversi studi di coorte hanno evidenziato come questo venga utilizzato nell’84-95% dei casi, con una percentuale di insuccesso massimo del 5,4%.

Traumi insignificanti

L’attività di routine in Pronto Soccorso è caratterizzata dalla costante gestione di traumi di lieve entità, per la quale potrebbero scatenarsi accesi dibattiti circa l’effettiva necessità di una valutazione medica. Tuttavia è necessario distinguere quei pazienti che, nonostante l’apparente natura insignificante del trauma, possono riportare danni più gravi di quanto previsto. Tali pazienti sono principalmente gli anziani e coloro che sono sotto effetto di farmaci e sostanze voluttuarie. La seguente lista, estrapolata da uno studio prospettico (3) che ha esaminato 301 pazienti giunti in PS per traumi di scarsa entità, elenca un numero di 110 pazienti che, dopo le opportune valutazioni diagnostiche, hanno mostrato la presenza di danni maggiori rispetto a quanto previsto dalla descrizione dei meccanismi del trauma.

Lo studio evidenzia che la percezione dell’entità del trauma, da parte degli astanti o del paziente stesso, possa essere sottodimensionata per vari motivi, tra i quali i più frequenti sono: 1) un difetto intrinseco di valutazione; 2) un deficit cognitivo più o meno espresso, specialmente nel paziente anziano; 3) gli effetti di farmaci o sostanze voluttuarie di cui si è fatto uso o abuso. Se a tali considerazioni si associa anche il senso di frustrazione generato nel medico che, durante un singolo turno di lavoro, può trovarsi a valutare un numero cospicuo di traumi più o meno insignificanti, ciò comporta un risparmio di energie diagnostiche che può nascondere danni assai maggiori rispetto al prevedibile.

In conclusione…

Il caso del signor V. è emblematico di quanto sia importante per il medico d’Emergenza-Urgenza non sottostimare mai l’entità di un trauma, anche quando questo viene descritto da tutti (compreso il paziente) come insignificante.

Bibliografia

  1. McCombie et al. BJU Int 2014; 114, Supplement 1, 13–21
  2. T Erlich and ND Kitrey. Ther Adv Urol2018, Vol. 10(10) 295–303
  3. Velmahos et alJ Am Coll Surg. Vol. 192, No. 2, February 2001
Elisa Gesu
Specializzanda in Medicina d’Emergenza-Urgenza presso l’Università degli Studi di Milano, segretaria dell’attuale Direttivo COSMEU @ElisaGesu

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