lunedì 15 Luglio 2024

Test ergometrico: uno “sforzo” inutile?

Il dolore toracico è una motivazione d’accesso frequente in Pronto Soccorso. Grossolanamente, qualora si sospetti che possa essere di origine ischemica, il percorso diagnostico è sintetizzato nella figura 1. La definizione di paziente ad alto rischio è tratta dalle linee guida AHA sul dolore toracico a basso rischio.

Flow chart nuova

Il test da sforzo (nello studio in esame, il test ergometrico propriamente detto e la scintigrafia miocardica da sforzo) si colloca nell’iter diagnostico di pazienti a basso rischio, nei quali l’obiettivo del Medico d’Urgenza, esclusa con buona certezza una sindrome coronarica acuta in atto, è quello di stratificare correttamente il rischio di eventi avversi a breve/medio termine o di presenza di coronaropatia significativa. Il rischio di eventi avversi (solitamente IMA, morte e rivascolarizzazione d’urgenza) in questa popolazione, sebbene basso, non è del tutto trascurabile, oscillando tra l’1,8% per un punteggio TIMI pari a 0 al 26,3% per un punteggio TIMI di 4 (Hess 2010).

Quale strumento impiegare? In questo post ci occuperemo nuovamente del test ergometrico, a breve distanza dall’ultimo intervento sull’argomento, grazie ad un lavoro pubblicato su JAMA Internal Medicine il 20 maggio come online first, ovvero “Yield of routine provocative cardiac testing among patients in an Emergency Department-based chest pain unit” del gruppo del Mount Sinai di New York.

Descrizione dello studio
SPECT CT system showing ischemiaL’obiettivo dello studio è quello di valutare il contributo (o guadagno diagnostico) del test ergometrico nell’individuazione di stenosi coronariche significative in pazienti afferenti al P.S. lamentando dolore toracico; tale outcome è espresso come la percentuale dei pazienti in cui è stata diagnosticata una lesione coronarica significativa sul totale dei pazienti sottoposti al test.

Lo studio consiste in un’analisi retrospettiva di un database di pazienti con dolore toracico di sospetta etiologia cardiaca giunti in P.S. e ricoverati presso una Chest Pain Unit annessa al Dipartimento d’Emergenza. Sono stati presi in considerazione solo i pazienti con anamnesi negativa per coronaropatia. In base al protocollo istituzionale, i pazienti che presentavano un ECG normale e un dosaggio seriato (all’arrivo e a 6 ore) della troponina negativo venivano sottoposto a test provocativo. I pazienti con test ergometrico positivo venivano valutati dallo specialista cardiologo il quale poneva eventualmente indicazione a coronarografia. Quest’ultima veniva ritenuta a sua volta positiva se dimostrava la presenza di alterazioni anatomiche per le quali la rivascolarizzazione percutanea presentava un’indicazione di classe I o IIa secondo le linee guida AHA (essenzialmente, stenosi ≥ 50% per la discendente anteriore e ≥70% per gli altri vasi).

flow chart studio

I risultati dello studio sono sintetizzati nella figura 2. Come vediamo, solo l’1,5% dei pazienti presentavano una stenosi coronarica di nuova diagnosi e solo lo 0,6% una stenosi per cui era indicata una procedura di rivascolarizzazione. La percentuale di falsi positivi è alta: l’86,6% dei pazienti con test ergometrico positivo presentava una coronarografia negativa o veniva dimesso senza neanche essere sottoposto all’esame.

Limiti dello studio
Questo studio presenta alcuni limiti che debbono essere presi in considerazione:

  • Non è stato organizzato un follow up dei pazienti che sono risultati negativi al test ergometrico o che pur risultando positivi non sono stati sottoposti a coronarografia. Dunque questo studio non ci permette di valutare la sicurezza della dimissione dei pazienti in entrambe in casi. La questione non è secondaria, tenendo conto che, utilizzando le stime di accuratezza diagnostica di Blankstein e colleghi (vedi dopo), circa il 12% dei pazienti con test ergometrico negativo presentano un stenosi coronarica almeno del 50%.
  • Come test provocativo è stato utilizzato molto più frequentemente la scintigrafia miocardica (87,6% dei casi contro il 12,4% in cui è stata utilizzato unicamente il test ergometrico). Ciò limita l’applicabilità in quanto credo che pochissimi possano disporre di questo esame in urgenza o comunque in tempi brevi. Come possiamo vedere dalla tabella, le caratteristiche di accuratezza diagnostica sono nettamente diverse e dunque i risultati dello studio non sono immediatamente applicabili ad una popolazione in cui venga utilizzato per lo più il test ergometrico.

[table id=6 /]

Confronto tra l’accuratezza diagnostica del test ergometrico e della SPECT per coronaropatia. (*) per stenosi > 50%

  • Vi sono altri due aspetti che limitano in parte l’applicabilità dello studio alla pratica nella vita reale: in primo luogo non sono stati presi in considerazione pazienti con coronaropatia nota; quest’ultimi costituiscono però una parte consistente dei pazienti con dolore toracico che visitiamo abitualmente e sono quelli che spesso abbiamo più remore a rimandare a casa. In secondo luogo, non è chiaro in base a quali criteri il cardiologo abbia escluso l’indicazione alla coronarografia nel 74% dei pazienti con test ergometrico positivo: ciò rende poco riproducibili i risultati.
  • Sarebbe stato utile associare anche la stratificazione per mezzo del TIMI Risk Score, soprattutto per rendere i risultati più confrontabili con la letteratura attuale.

Conclusioni
Analisi criticaProbabilmente, nei pazienti con dolore toracico a basso rischio, l’impiego di routine del test ergometrico non è utile in quanto permette di identificare pochi casi di malattia coronarica al prezzo di numerosi esami angiografici negativi.

Per altro verso, questi risultati non escludono la necessità di perfezionare la stratificazione del rischio in questa popolazione di pazienti. Sono dunque necessarie ulteriori evidenze per meglio comprendere quali strumenti o strategie alternative impiegare tra le quali coronarografia-TC, (si veda per esempio Litt 2012 o ROMICAT II 2012), o lo stesso test di ischemia inducibile, magari associato alla stratificazione del rischio attuata per mezzo del TIMI Risk score. Questa è la strada seguita da Scheuermeyer e colleghi (4), i quali hanno validato un protocollo basato sull’esecuzione di test ergometrico differito (entro 48 ore) per i pazienti ritenuti a maggior rischio, i cui risultati sono sintetizzati nella tabella seguente.

[table id=7 /]

Risultati dello studio di Scheuermeyer e colleghi.

Anche se non è propriamente ciò che volevano dimostrare con il loro esperimento, si può ipotizzare che la dimissione senza test ergometrico per pazienti a basso rischio con TIMI risk score di 0 sia sicura; ciò permetterebbe di “risparmiare” circa il 52% dei test egometrici senza perdere alcun caso di sindrome coronarica acuta.

 Bibliografia

1. Hermann LK, Newman DH, Pleasant WA, Rojanasarntikul D, Lakoff D, Goldberg SA, Duvall WL, Henzlova MJ. Yield of routine provocative testing among patients in an Emergency Department-based chest pain Unit. JAMA Intern Med 2013; DOI: 10.1001/jamainternmed.2013.850. Link

2. Blankstein R, ahmed W, Bamberg F, Rogers IS, Schlett CL, Nasir K, Fontes J, Tawakol A, Brady TJ, Nagurney JT, Hoffmann U, Truong QA. Comparison of exercise treadmill testing with cardiac computed tomography angiography among patients presenting to the Emergency Room with chest pain. The ROMICAT Study. Circ Cardiovasc Imaging 2012; 233-242. Link

3. de Jong MC, Genders TSS, van Geuns R-J, Moelker A, Hunink MGM. Diagnostic performance of stress myocardial perfusionimaging for coronary artery disease: a systematic review and meta-analysis. Eur Radiol 2012; 22: 1881-1895. Link

4. Scheuermeyer FX, Innes G, Grafstein E, Keiss M, Boychuk B, Yu E, Kalla D, Christenson J. Safety and efficency of a chest pain diagnostic algorithm with selective outpatient stress testing  for Emergency Department patients with potential ischemic chest pain. Ann Emerg Med 2012; 59: 256-264. Link

Paolo Balzaretti,
DEA – Medicina d’Urgenza,
Ospedale “Ordine Mauriziano”, Torino.
Twitter: @P_Balzaretti

Paolo Balzaretti
Paolo Balzaretti
Dirigente Medico presso il Dipartimento di Emergenza A.O. “Ordine Mauriziano” di Torino Specialista in Medicina Interna I miei interessi scientifici riguardano la ricerca bibliografica, la valutazione critica della letteratura e le possibilità di applicazione dell’evidenza nella pratica clinica Sono su Twitter:@P_Balzaretti

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