La notte è stata pesante e sono esausto, ma, si sa, fino alla fine dobbiamo essere vigili e attenti, anche se mancano pochi minuti al cambio turno. Il collega con cui ho condiviso il turno mi dice: dai uno sguardo alla paziente che ho appena visitato e dimmi cosa ne pensi… Ha avuto una lipotimia sul lavoro ma ha uno strano colore della cute” Le 8 meno un quarto del mattino non è certo un buon momento per fare indovinelli, penso tra me e me; nonostante questo, incuriosito mi avvicino alla paziente. E’ monitorata, la frequenza cardiaca e gli altri parametri sono nella norma compresa una saturazione del 98% e appare tranquilla, ma il suo colorito a meta tra il blu e il grigio.e interessa prevalentemente il volto e le spalle. Mi si accende una lampadina in quel po’ di neuroni ancora al lavoro: cianosi a mantellina e lipotimia uguale embolia polmonare massiva. Ho visto diversi casi come questo in passato. C’è però qualcosa che non torna anche a prima vista. La paziente “sta troppo bene” per avere un quadro clinico del genere. Nonostante ciò prendo l’eco alla ricerca di qualche segno indiretto di TEP o di qualcos’altro che possa giustificare quella cute.
L’ecografia è perfetta, niente di anomalo almeno ad una valutazione basic che sono in grado di fare. Intanto arriva il marito che ribadisce quanto la paziente ci aveva detto poco prima: il colorito della cute va e viene da tempo, anamnesi! Tutto parte da lì, e che hanno letto su internet che potrebbe essere responsabile l’argento…
E’ arrivato il cambio e la paziente viene consegnata al collega cui riferiamo quanto appreso sino ad ora. ” Vedi se riesci a capire qualcosa di più…” Dopo poche ore di sonno di sonno mi sveglio con quel senso di incompiutezza che non infrequentemente ci accompagna quando ripensiamo a ciò che abbiamo fatto durante il nostro precedente turno di lavoro. Cosa avrà avuto quella paziente? Non resisto così faccio quello che molti dei nostri pazienti fanno: cerco su google!
Argirosi? E che cos’è? Vediamo di approfondire. Sono così andato su Pubmed e ho travato una serie di articoli in particolare due mi sono stati utili per cercare di colmare la mia ignoranza in materia:
- Argyria an unrecognized cause of cutaneous pigmentation in Indian patients: a case series and review of the literature. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2013
- Blue Skin Int J Dermatol 2014
L’argirosi è causata da un’esposizione cronica a prodotti contenenti argento in grado di causare un cambiamento irreversibile, localizzato o generalizzato, della colorazione della cute.
E’ più frequente nell’uomo e l’età di presentazione media è di 58 anni . La forma oculare rappresenta spesso il primo sintomo della tossicità da argento Dermatology online J 2005
La discolorazione cutanea avviene prevalentemente nell’aree esposte al sole come la faccia, le braccia e il dorso delle mani.
A livello delle unghie danno un aspetto caratteristico chiamato lunula blu.
Definizione
L’argirosi in genere non è una condizione patologica pericolosa, ma in taluni casi, quando l’esposizione al metallo è cospicua, può manifestarsi con agranulocitosi, crisi comiziali, o versamento pleurico. J Cutan Patol 2011
Eziopatogenesi
La pigmentazione cutanea di colore grigio dipende sia dall’accumulo di argento nel derma sia dalla stimolazione dei melanociti da parte di questo metallo. Il solfuro di argento rappresenta la forma più comune di deposito, conseguente all’ossidazione dell’argento metallico in genere conseguente all’esposizione solare.Il solfuro metallico poi è in grado di stimolare i melanociti a produrre melanina. Ultrastruct Pathol 2007. La quantità di argento rinvenuta a livello cutaneo rappresenta il più importante fattore prognostica di questa patologia.
Un’assunzione eccessiva di selenio può poi aumentare il rischio di argirosi formando sali insolubili di solfuro di argento e selenio.
L’esposizione ai sali di argento può essere occupazionale ( gioielleria, fotografia, costruzione di specchi o batterie etc). Un tempo inoltre l’argento veniva largamente usato in medicina nella cura delle convulsioni o della tabe dorsale, attualmente però il suo uso terapeutico è quasi scomparso rimanendo presente in alcune creme o e in alcune garze medicate. il cui uso però assai raramente può essere responsabile dell’accumullo di questo metallo. L’argento può essere però presente in alcuni rimedi come supplemento della dieta in ambito della medicina alternativa Dermatology online J 2005
Diagnosi
La conferma diagnostica di argirosi richiede l’analisi istopatologica della biopsia cutanea, in cui è possibile dimostrare i depositi di argento a livello della membrana basale delle ghiandole sudoripare, delle fibre elastiche del derma, e legaine fibrose che avvolgono il complesso pilosebaceo. J Clin Pathol 1994
La malattia è asintomatica e il cambiamento cutaneo subdolo e lento talora richiedendo anni perché possa manifestarsi completamente.
Diagnosi differenziale
Numerose sono le condizioni patologiche che possono talora essere confuse con l’argirosi, tra queste: il morbo di Addison, la malattia di Wilson, la sindrome da carcinoide, l’emocromatosi, l’assunzione di alcuni farmaci come alcuni antimalarici, la minoclina, l’amiodarone, la clorpromazina ed alcuni metalli come ore, mercurio e bismuto, sebbene l’asintomaticità di questi pazienti e ovviamente l’esame istologico rendano la diagnosi di argirosi non particolarmente difficile.
Trattamento
La cessazione dell’esposizione ovviamente rappresenta la prima strategia da mettere in campo per cercare di contenere la progressione della pigmentazione cutanea, non vi sono allo stato attuale delle cose farmaci in grado di revertire la colorazione cutanea. Case report segnalano come potenzialmente utile il trattamento con laserQ-switched 1064 nm Nd:YAG Lasers Surg Med 2013
Cosa è successo alla nostra paziente?
Come talora capita in queste occasioni, nonostante il medico di guardia avesse cercato di trattenerla in ospedale per capire di più quello che stava succedendo, questa ha preferite scegliere la strada dell’autodimissione, lasciandoci un po’ di amaro in bocca per non avere potuto comprendere sino in fondo la natura del suo problema di salute, ma anche un senso di gratitudine, per averci fatto scoprire cose che, anche se studiate, erano sperdute nei meandri della nostra memoria.
Ciao Carlo. Pensi ci potesse essere una correlazione fra la l’arginosi e il motivo di accesso in DEA della paziente (la lipotimia)?
Davide, con certezza non mi sento di poterti rispondere, ma nel complesso credo di no. La paziente aveva un disturbo cronico che nella stragrande maggioranza di casi decorre asintomatico.