Se vi siete persi la prima parte la nostra storia comincia qui

Continuiamo in questo secondo post l’analisi di alcune delle principali urgenze oncologiche.

Oggi tratteremo:

– la sindrome della vena cava superiore (una complicanza di tipo meccanico)

– la sindrome da lisi tumorale (una complicanza di tipo metabolico).

SINDROME DELLA VENA CAVA SUPERIORE

Come ben sappiamo, per sindrome della vena cava superiore si intende un concerto di sintomi e segni correlati a modifiche patologiche di anatomia o funzione della vena cava superiore (ostruzione o compressione) che comportino un ostacolo più o meno marcato al flusso ematico. La fisiopatologia, il quadro clinico, lo sviluppo di circoli collaterali, la prognosi… tutto è legato, passatemi questo termine, all'”ingorgo ematico” nella metà superiore del corpo.

Le neoplasie sono responsabili della sindrome nel 60-90% dei casi, rappresentando quindi la causa principale.

Sono noti almeno due meccanismi, non mutualmente esclusivi, attraverso cui le neoplasie possono condurre ad ostruzione della vena cava superiore:

• Compressione
• Trombosi venosa

Parlando di compressione questa è solitamente dovuta a tumori le cui sedi sono il mediastino anteriore o medio e la regione paratracheale destra o precarenale. Può essere dovuta sia a neoplasie primitive che metastasi/localizzazione linfonodale.

Parlando di trombosi venosa profonda bisogna distinguere in forme indotte dal tumore (per contiguità o per invasione diretta del vaso) o legate alla presenza di CVC o PICC o MIDLINE o PORTH-A-CATH, dispositivi molto comuni nei soggetti oncologici.

La compressione (o l’ostruzione in generale) risulta nello sviluppo di importanti circoli collaterali, solitamente attraverso il decorso della vena azygos.

I casi di sindrome della vena cava superiore in cui la compressione risulti al di sotto lo sbocco della vena azygos (freccia rossa) hanno sintomatologia
più severa venendo a mancare questa possibilità di drenaggio. Ciò sottolinea l’importanza della vena azygos come “via di fuga” .

Presentazione clinica

Come si evince dalla tabella appena presentata, che riporta la classificazione di Yu, potremmo dire che la presentazione clinica ha una distribuzione Gaussiana con le forme moderate molto più comuni di forme severe o soggetti asintomatici (riscontro occasionale).

I pazienti completamente asintomatici o i pazienti con severa compromissione sono meno comuni (rispettivamente 10% e 15% dei casi).

Il quadro clinico generale è dominato dalle forme lievi o moderate che insieme rappresentano il 75% delle presentazioni cliniche.

I sintomi principali sono cianosi ed edema del collo o del volto associato a distensione dei vasi di collo e volto. L’edema del collo e del volto possono essere associati nelle forme moderate e gravi ad un deficit di funzione che si caratterizza per disfagia, tosse, disfonia, alterazioni dei movimenti oculari o della vista.

Nelle forme severe i quadri sono ancora più gravi e si caratterizzano per cefalea e confusione mentale secondarie ad edema cerebrale e/o stridor per comparsa di edema laringeo. Il quadro può evolvere verso l’insufficienza respiratoria ed il coma.

Diagnosi

La diagnosi si basa sulla presentazione clinica ma è coadiuvata dalle indagini strumentali.

L’esame di primo livello, nei testi sacri, è rappresentato dal radiogramma del torace che è in grado di identificare la presenza di grosse masse nel mediastino superiore. Il radiogramma del torace è invece incapace di identificare la presenza di trombosi/ostruzione dei vasi.

Si può affermare senza timore che l’ecografia toracica o meglio POCUS (che consta anche di metodiche vascolari) sia l’esame ideale per completare i dati forniti da clinica e radiogramma del torace nel primo approccio al paziente. Basti pensare alla possibilità di esplorazione (sebbene parziale a volte) di masse del mediastino superiore e dei grossi vasi toracici e cervicali.

Il GOLD STANDARD per la diagnosi e per una valutazione completa del quadro è certamente la TC con mdc.

PROGNOSI

La prognosi ovviamente è dipendente dal meccanismo sottostante. La trombosi ha tendenzialmente una prognosi migliore rispetto alla compressione neoplastica. Inoltre rimanendo in tema compressione, la prognosi è dipendente a sua volta dall’istologia del tumore e quindi dalla risposta della neoplasia al trattamento (chirurgico, radioterapico, chemioterapico). La neoplasia primitiva polmonare ha prognosi peggiore rispetto alle altre neoplasie.

TRATTAMENTO/GESTIONE

1. Anticoagulazione: non a tutti ma nei casi secondari a trombosi l’anticoagulazione ha ruolo centrale nel trattamento
2. Chemioterapia – Radioterapia: la risposta alla terapia dipendente ovviamente dall’istologia del tumore
3. Chirurgia in casi selezionati
4. Posizionamento di stent: è possibile in alcuni casi il posizionamento di uno stent in vena cava superiore. La procedura sembra essere a basso rischio ed associata ad elevata percentuale di successo. Può essere considerata una procedura palliativa o di “bridge” in attesa della risposta ad altre terapie.

SINDROME DA LISI TUMORALE

La sindrome da lisi tumorale è una complicanza di tipo metabolico che può insorgere dopo il trattamento di alcuni tipi di cancro (neoplasie ad elevato turn-over, ma in genere linfomi e leucemie) ma che raramente può insorgere anche in assenza di trattamento. La sindrome è secondaria alla liberazione in circolo del “contenuto” delle cellule neoplastiche che conduce ad iper-kaliemia, iper-fosfatemia, iper-uricemia ed ipocalcemia.

È tra le complicanze metaboliche più comuni e temute dei tumori ematologici ma è descritta, in misura minore, anche nei tumori a cellule germinali. È una complicanza abbastanza rara del trattamento dei tumori solidi.

La mortalità elevata rimane elevata ed oscilla a seconda della casistica tra il 29-79%. Si caratterizza per iperkaliemia, ipocalcemia, iperfosforemia ed iperuricemia.

Sintomatologia

Essendo un disturbo del metabolismo ed in particolare degli elettroliti, la presentazione clinica è aspecifica e per questo può essere insidiosa.

Ruolo fondamentale lo riveste l’anamnesi (in particolare quella relata al tumore ed al suo trattamento). La sindrome solitamente si manifesta entro 72h dall’inizio del trattamento chemioterapico.

I sintomi/segni più comuni sono:

• Fatica
• Prurito
• Lesioni cutanee (gangrenose)
• Artrite
• Irite
• Parestesie
• Segni clinici di ipocalcemia (Segno di Chvostek-Weiss, Segno di Trousseau)
• Disidratazione
• Nausea e vomito
• Oliguria
• Dolore addominale
• Convulsioni
• Sincope
• Aritmie cardiache (anche aritmie maligne)

Nulla di specifico. Triste a dirsi ma la presentazione clinica di questo quadro devastante può essere anche la morte cardiaca improvvisa.

Cenni di fisiopatologia

Le quattro stigmate sono: iper-kalemia, iper-fosfatemia, iper-uricemia ed ipo-calcemia.

La lisi delle cellule tumorali sarà responsabile del rilascio in circolo di grandissime quantità di potassio, fosforo ed acido urico. L’incrementato livello di fosforo in circolo sarà poi responsabile della formazione di sali di fosfato di calcio a cui seguirà ipocalcemia più o meno marcata.

Questo problema è dovuto al fatto che la concentrazione di Fosforo è 4 volte più alta nelle cellule tumorali rispetto alle cellule normali. La formazione dei sali di calcio, oltre allo sviluppo di ipocalcemia, sarà responsabile di un altro fenomeno: il precipitare dei sali nei tessuti (cute, occhi, reni) con conseguente comparsa di lesioni cutanee, irite e litiasi renale che potrà complicarsi con lo sviluppo di insufficienza renale di tipo ostruttivo (vi è anche la possibilità di un danno tubulare).

L’iperkaliemia ed ipocalcemia sono il problema più urgente per le gravi complicanze cardiovascolari.

Iperkalemia

Gli effetti dell’iperkalemia su ECG e cuore sono noti e di dominio pubblico (Onde T a tenda, slargamento del QRS, Bradicardia, ritmo sino-ventricolare).

Per chi volesse ripassare basta dare un’occhiata alla figura qui sotto o rileggere questo vecchio, ma sempre bello e completo, post di Francesco Patrone Empillsblog\Un calcio alle aritmie.

Ipocalcemia

Le alterazioni indotte dall’ipocalcemia sono magari meno note e le ripassiamo assieme.

Gli effetti dei livelli di calcio sull’elettrocardiogramma sono i seguenti.

In condizioni di ipercalcemia (che è estranea alla sindrome da lisi tumorale) si assiste ad un accorciamento del QT. Mentre in condizioni di ipocalcemia (che è tipica della sindrome da lisi tumorale) si assiste ad un allungamento del tratto QT. Ricordo che l’incremento del QT non è specifico di ipocalcemia ma è presente in tantissime altre condizioni come ad esempio in corso di ipokalemia o secondario all’utilizzo di farmaci (anti-aritmici e neurolettici).

La severa ipocalcemia è stata da sempre associata (principalmente tramite case report) ad aritmie maligne (torsione di punta, aritmie ventricolari, morte improvvisa) o a convulsioni/crisi epilettiche. Tuttavia chiari dati in letteratura a supporto di ciò non sono realmente presenti.

Un recente articolo dal titolo “Is severe hypocalcemia immediately life threatening?” ha posto in dubbio questo effetto causale concludendo che sebbene gli eventi aritmici o gli eventi neurologici si siano verificati nel gruppo con livelli più bassi di calcio, era sempre presente una chiara causa alternativa o una concausa al problema (ad esempio iper o ipokalemia, cardiopatia strutturale, crisi d’astinenza da alcol) che rendevano dubbio il ruolo dell’ipocalcemia.

Queste le parole degli autori “Thirteen percent of patients with severe hypocalcemia presented a life-threatening cardiac or neurological complication on the ED. However, a perfectly valid alternative cause could account for these complications”.

Alla luce di questi dati il mio punto di vista, e come tale prendetelo, è che se è probabilmente difficile in un soggetto sano che l’ipocalcemia da sola possa essere responsabile di crisi convulsive o eventi aritmici fatali, questa rappresenti certamente una importante concausa allo sviluppo di tali eventi e per tale motivo va trattata rapidamente.

Iperuricemia

Per quanto riguarda l’iperuricemia si può affermare che gli elevati livelli di acido urico possano essere responsabili di insufficienza renale acuta almeno attraverso due meccanismi:

• Formazione di cristalli di urato nei tubuli renali
• Modifica delle emodinamiche renali

DIAGNOSI

La diagnosi viene effettuata tramite criteri di laboratorio e criteri clinici.

I criteri di laboratorio sono quelli di Cairo-Bishop e sono rappresentati da incremento di urato, potassio, fosforo e riduzione della calcemia.

In caso di positività dei criteri di laboratorio si deve dare uno sguardo ai criteri clinici che sono riportati qui a seguire.

Per porre diagnosi di certezza è necessaria la contemporanea presenza del quadro di laboratorio e di un criterio clinico.

TRATTAMENTO

Il trattamento prevede innanzitutto idratazione e mantenimento di una adeguata diuresi oraria.

Gli autori suggeriscono idratazione con fluidi isotonici per un totale di circa 2-3 litri al giorno. Io sono sempre contrario al trattamento cieco con fluidi e cerco sempre di regolarmi ed orientarmi (ad intervalli regolari) con clinica ed ecografia da caso a caso. L’alcalinizzazione delle urine non è raccomandata per il rischio di precipitazione dei sali di urato e per il possibile peggioramento dell’ipocalcemia.

In una possibile gerarchia del trattamento l’IPERKALEMIA ha priorità assoluta per i rischi immediati di exitus.

Per un approfondimento nella gestione dell’iperkaliemia vi rimando ad un altro post di EMpills (il succitato “un calcio alle aritmie” di Francesco Patrone) o a questo recente lavoro su ANNALS OF INTESIVE CARE.

In questa sede accennerò solamente al fatto che ci si basa su 3 principi:

• Stabilizzazione della membrana cellulare (somministrazione di calcio ev – calcio cloruro o gluconato). Ricordo che il calcio cloruro agisce quasi immediatamente mentre il calcio gluconato necessita di un primo passato epatico (dobbiamo dargli 15 minuti)
• Espulsione del potassio dall’organismo (per via renale – diuretici- o intestinale – resine a scambio ionico, poco efficaci).
• Spostamento del potassio dal plasma all’interno delle cellule (insulina – bicarbonato – salbutamolo)

Gli autori consigliano di trattare solo l’ipocalcemia sintomatica, non quella asintomatica, per il rischio (almeno teorico) di perpetuare la formazione di sali di fosfato di calcio. Su come distinguere le forme sintomatiche da quelle asintomatiche in questa baraonda che è la sindrome da lisi tumorale, nessuno si è ancora sbilanciato però.

Per quanto riguarda gli elevati livelli di fosforo vi è possibilità di somministrazione di alcuni chelanti quali ad esempio l’idrossido di alluminio. I casi refrattari possono giovarsi della dialisi.

Nel trattamento dell’iperuricemia sia ALLOPURINOLO che FEBUXOSTAT hanno solo ruolo profilattico, mentre la rasburicasi (enzima in grado di trasformare l’acido urico nell’idrosolubile allantoina) sembrerebbe l’unica utilizzabile in sindrome da lisi tumorale conclamata.

Nella sindrome da lisi tumorale refrattaria al trattamento medico si deve valutare una o più sedute dialitiche urgenti.

Con questo si conclude la seconda parte di tre o forse quattro post sulle urgenze oncologiche.

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