Una delle problematiche maggiori nell’ambito di un processo decisionale di triage è sicuramente il discernimento, nell’ambito di quadri sindromici equivalenti, delle priorità di codice. Accade spessissimo, infatti, che in giornate di crowding od overcrowding la forbice percentuale di sotto/sovra stima del paziente si allarghi pericolosamente esponendo il paziente in primis ed il triagista stesso a situazioni di potenziale rischio.
Stabilire quindi la precedenza di ingresso di un paziente sulla scorta del solo esame clinico e parametrico può risultare difficoltoso o quantomeno incompleto; come fare quindi a trovare un sistema che possa essere universalmente riconosciuto, immediatamente ripetibile e di rapida valutazione che possa ovviare a tale problema?
I miei anni di esperienza ed il mio continuo aggiornarmi al fine di migliorarmi come triagista di pronto soccorso mi hanno portato a quella che, credo, possa essere una risposta a questa problematica: gli scores clinici.
Lo score clinico non è altro che l’attribuzione di un punteggio numerico ad un determinato segno clinico o parametro facenti parte del medesimo quadro sindromico di sospetto patologico; la sommatoria di coesistenza di più fattori favorenti/sfavorenti quel quadro sindromico dà la maggiore o minore possibilità della presenza del quadro patologico stesso.
QUINDI ???
L’esempio più classico e facilmente comprensibile è quello inerente la valutazione del dolore toracico. Potremmo mai pensare di dare la stessa valenza a tutti i dolori toracici che affluiscono in pronto soccorso tenuto conto che la percentuale e la frequenza di accesso in ps di questo quadro sindromico occupa, insieme alla piccola traumatologia, grossa parte della casistica di pronto soccorso? Ovviamente no!! Ecco quindi il profilarsi dell’esigenza di utilizzare un sistema per discernere all’interno del sintomo guida DOLORE TORACICO quali di essi deve avere un percorso prioritario e a quali invece la priorità può essere ritenuta differibile.
Lo score è composto da varie caratteristiche del dolore toracico a cui si dà un punteggio:
| TIPOLOGIA | PUNTEGGIO |
| LOCALIZZAZIONE RETROSTERNALE | + 3 |
| LOCALIZZAZIONE PRECORDIALE | + 2 |
| LOCALIZZAZIONE: COLLO , MASCELLA, EPIGASTRIO | + 1 |
| LOCALIZZAZIONE APICALE | – 1 |
| IRRADIAZIONE AD ENTRAMBE LE BRACCIA | + 2 |
| IRRADIAZIONE A SPALLA, SCHIENA, COLLO, MASCELLA | + 1 |
| CARATTERISTICHE: SCHIACCIAMENTO , INSISTENTE, COMPRESSIONE STRINGENTE | + 3 |
| CARATTERISTICHE: PESANTEZZA, TENSIONE | + 2 |
| CARATTERISTICHE: PENETRANTE, COME UNA PUGNALATA, PUNTORIO | – 1 |
| DOLORE SEVERO | + 2 |
| DOLORE MODERATO | + 1 |
| INFLUENZATO DA NITROGLICERINA SUB LINGUALE | + 2 |
| INFLUENZATO DALA POSIZIONE | – 1 |
| INFLUENZATO DAL RESPIRO | – 1 |
| ASSOCIATO A DISPNEA | + 2 |
| ASSOCIATO A NASUEA E VOMITO | + 2 |
| ASSOCIATO A SUDORAZIONE | + 2 |
| STORIA DI ANGINA DA SFORZO | + 3 |
- CPS < 6 corrisponde a un dolore atipico per cardiopatia ischemica acuta
- CPS >= 6 corrisponde a un dolore tipico per angina
Questo tipo di valutazione (unitamente all’esecuzione di un ecg al triage) ci permetterà di discernere a quale paziente dare priorità di accesso e chi invece ritenere come non prioritario.
Lo stesso criterio a punteggio può essere applicato al dolore addominale con lo score di ALVARADO:
La semplice esecuzione di un emocromocitometrico al triage sommata all’obiettività clinica può dare maggiore contezza della situazione clinica del paziente ed ergo della sua necessità di priorità di visita.
E nella valutazione di un arto dolente per sospetta TV o addirittura nella possibilità di una TEP?
SCORE DI WELLS PER TEP
SCORE DI WELLS PER TVP
Ovviamente l’applicabilità degli scores non si riduce al solo dolore toracico, addominale od alla valutazione di una TV o TEP;
Nella valutazione di traumatismi,infatti, la valutazione fast track oltre a prevedere i criteri inclusi/esclusivi di selezione può avvalersi di score di valutazione per decidere chi inviare o meno ad rx grafia;
NEXUS SCORE per la valutazione del trauma cervicale
OTTAWA ANKLE RULES per la valutazione dei traumi malleolari
OTTAWA KNEE RULES per la valutazione dei traumi di ginocchio
CONCLUSIONI:
Cosa dedurre da tutto questo? Il processo di triage globale sta acquisendo sempre maggiore importanza ed il vertiginoso impennarsi del numero di accessi in pronto soccorso richiede un numero di risposte sempre maggiori e qualificate. Tanto maggiore sarà l’appropriatezza di codificazione al triage e tanto meglio funzionerà l’intera unità operativa di pronto soccorso. Applicare uno score richiede poco tempo.. ma ne può far guadagnare davvero tanto!!!!
Grazie
sono contento che ci sia apprezzamento, grazie a te Simone.
Complimenti per il post. Sono un internista che utilizza molto gli scores clinici sia per stratificazione del rischio sia per interloquire con gli specialisti nella maniera più oggettiva possibile.
Nelle situazioni di sovraffollamento penso ad esempio che la gestione della TVP mediante score di Wells e un ambulatorio di ecodoppler che si faccia carico di qualche paziente del PS, possa essere di appannaggio infermieristico.
Sono molto scettico sullo score di Alvarado in quanto dotato di bassissima sensibilità.La diagnosi di appendicite ahimè rimane clinica e strumentale.
Le mie perplessità sono ancora maggiori sul chest pain score. Lo utilizzavo in passato ma l’ho abbandonato precocemente benchè sia raccomandato dalla SIMEU/ANMCO.
Il 22% dei pazienti con IMA descrive il dolore toracico come puntorio e circa il 6% ha delle caratteristiche di tipo pleuritico. Non c’è a mio modo di vedere, nessun complesso sintomatologico che ti escluda con ragionevole probabilità una sindrome coronarica acuta . Per tale motivo lo sconsiglierei soprattutto in triage per non esporre l’infermiere a rischi aggiuntivi.
Nel mio PS si fa un uso delle regole di OTTAWA sebbene non sistematico. Per il rachide cervicale utilizzo un misto tra nexus e il canadian cspine rule. Liberare il paziente dal fastidio del collare cervicale mentre attende una valutazione dovrebbe essere una abitudine consolidata.
Ciao Bino e grazie per i complimenti; riguardo le tue affermazioni mi pare obbligo precisare che per quanto la sensibilita’ possa essere bassa al fine della diagnosi finale, lo score rappresenta comunque un ottimo spartiacque di indirizzo per il triagista che puo’ usarlo come punto di riferimento . mi spiego : se di due dolori addominali faccio entrare con priorita’ quello con alvarado positivo poco importa alla fine se ha l’appendicite o meno .. quello che importa e’ che sia stato valutato precocemente; il fine del triage e’ la priorita’ di ingresso .. quanto cioe’ quel paziente ha necessita’ di essere visto subito in ps . anche nel caso del chest pain , pur concordando con te sull’impossibilita’ di esclusione assoluta , una discriminante bisogna pur darsela o ci ritroveremmo il ps pieno zeppo in un’ora ed impossibilitati a seguire i pazienti .
Per il dolore toracico da noi la discriminante è il tempo di insorgenza(entro 12 ore) . Dolore in atto o entro le 12 h codice giallo. Entro 10 minuti comunque l’ECG deve essere visto dal medico e vidimato se codice giallo. Ovviamente i parametri devono essere in range di normalità.Ci
sono molte altre variabili….ma non mi vorrei dilungare anche perchè non sono un esperto come te.
Per il dolore addominale credo che la discriminante siano i criteri per sepsi/sirs e l’anamnesi di cardiopatia o vasculopatia .In buona sostanza viene valutato questo. I criteri di alvarado credo che aggiungano poco alla valutazione.
Nel nostro sistema i criteri sepsi sirs se rispettati danno un codice giallo.
Il criterio temporale puo’ essere valido in un ps che ha un numero di accessi che lo consentono , ma in un ps in cui il numero di accessi e’ elevato ? Per questo l’inserimento dello score sommato alla clinica obiettivata dal triagista ed al tracciato ( covisionato dal triagista e dal mdg e vidimato da quest’ultimo ) costituiscono i cofattori della valutazione . Riguardo ai criteri sepsi/sirs mi trovi pienamente d’accordo a patto che possano essere corredati da una valutazione ega al triage ed all’immancabile eo del triagista . In soldoni un solo fattore non fa il codice di priorita’ ma la loro unione si .
Complimenti al collega Felice soprattutto per le delucidazioni nell’ultimo commento. Concordo con te sull’utilità degli scores clinici al triage ma ricordiamoci che sono uno strumento in più in mano al professionista. Per rispondere a Bino, non è scontato che una CPS bassa corrisponda ad un codice di priorità basso, proprio perchè non è l’unica valutazione!!
Grazie Davide ; è chiaro , come dici giustamente , che lo score da solo non fa il codice ma che è concausa attiva della decisione .
L’attribuzione del codice di priorità di accesso è un atto pubblico, quindi trovare un sistema che possa essere universalmente riconosciuto, immediatamente ripetibile e di rapida valutazione garantisce il paziente ed il triagista.La laureanda Assuntina Mazza ha idealizzato un algoritmo che potesse essere utile allo scopo,ma doveva essere trasformato in software….forse un giorno ci riuscirà.Buon lavoro
mi auguro non accada mai !! nessun software puo’ sostituire esperienza, competenza e professionalita’ del triagista. un computer non ha le ” competenze ” per fare il triagista 😉