mercoledì 3 Marzo 2021

Vaccinazione anti-COVID-19 domande e…risposte

Scusa Carlo, ha senso che io faccia la vaccinazione contro il COVID visto che mi sono già ammalato e, per fortuna, sono guarito?

Domande come questo da parte di amici e conoscenti sono all’ordine del giorno.

Non proprio un post da medicina d’urgenza

Qualcuno potrebbe obiettare che questo argomento ha poco a che fare con un blog di medicina ‘d’urgenza. vero. E’ anche vero però che sia fuori che dentro l’ospedale non ci occupiamo solo di emergenze.

Ho pensato quindi fosse una buona occasione per provare a fare chiarezza.

Per prima cosa ho visitato la pagina della CDC, FDA, European Commission e AIFA

Partiamo dalla domanda dell’incipit.

Un paziente che ha superato l’infezione da Sars- CoV-2 può beneficiare del vaccino? Quali sono le indicazioni attuali?

Non ci stupirà sapere che una risposta certa non c’è, soprattutto perchè pazienti sottoposti a vaccinazione nei trial sono numericamente insufficienti per dare una risposta certa.

COVID-19 img

Questo quello che leggiamo sul sito dell’AIFA riguardo ai vaccini a mRNA

La vaccinazione non contrasta con una precedente infezione da COVID-19, anzi potenzia la sua memoria immunitaria, per cui non è utile alcun test prima della vaccinazione. Tuttavia, coloro che hanno avuto una diagnosi di positività a COVID-19 non necessitano di una vaccinazione nella prima fase della campagna vaccinale, mentre potrebbe essere considerata quando si otterranno dati sulla durata della protezione immunitaria. Comunque non è necessario sottoporsi a test diagnostici per Covid-19 prima di accedere alla vaccinazione.

Cosi recita il CDC

Yes. Due to the severe health risks associated with COVID-19 and the fact that reinfection with COVID-19 is possible, you should be vaccinated regardless of whether you already had COVID-19 infection. If you were treated for COVID-19 symptoms with monoclonal antibodies or convalescent plasma, you should wait 90 days before getting a COVID-19 vaccine. Talk to your doctor if you are unsure what treatments you received or if you have more questions about getting a COVID-19 vaccine.

Experts do not yet know how long someone is protected from getting sick again after recovering from COVID-19. The immunity someone gains from having an infection, called “natural immunity,” varies from person to person.  It is rare for someone who has had COVID-19 to get infected again. It also is uncommon for people who do get COVID-19 again to get it within 90 days of when they recovered from their first infection.  We won’t know how long immunity produced by vaccination lasts until we have more data on how well the vaccines work.

e l’European Commission

There is not enough information currently available to say if or for how long after infection someone is protected from getting COVID-19 again; this is called natural immunity. Early evidence suggests natural immunity from COVID-19 may not last very long, but more studies are needed to better understand this.

Favorevoli alla vaccinazione anche gli esperti della British Society for Immunology

e il New England Journal of Medicine

Yes, they should receive the vaccine. Some of the people who participated in the clinical trials had evidence of prior SARS-CoV-2 infection (based on a positive antibody test), and the vaccines were safe and effective in this group.

Se si quando?

La domanda andrebbe formulata diversamente: è lecito ritardare la vaccinazione nei pazienti che hanno superato l’infezione da SARS CoV-2 considerato che l’infezione stessa conferisce un livello di protezione?

Il New England consiglia di attendere 90 giorni soprattutto in quelli sottoposti a trattamento con plasma o anticorpi monoclonali

Since re-infection after recovery from Covid-19 is rare in the first 90 days, some people may wish to defer immunization for this long — however, if they wish to be immunized sooner, there is no contraindication. Patients who were treated with monoclonal antibodies or convalescent plasma should wait this long, however. These treatments might inactivate the vaccines, making them less effective. Deferral of immunization for 90 days after treatment with monoclonal antibodies or convalescent plasma is recommended. (Last reviewed/updated on 11 Jan 2021)

Sintetizzando

Sembra esserci un discreto accordo sulla necessità di vaccinare anche i pazienti esposti al virus SARS CoV-2, anche se sono necessari ulteriori studi di conferma.

in ogni caso sarebbe meglio ritardare per un periodo di 90 giorni l’esecuzione del vaccino; questo consiglio diventa una raccomandazione nei pazienti sottoposti a terapia con anticorpi monoclonali e a plasmaterapia.

Secondo un recente studio pubblicato su Nature l’immunità dopo l’infezione potrebbe essere più duratura (circa 6 mesi)

Una volta vaccinato posso ancora trasmettere il virus?

Non ci sono dati dati certi e, sebbene il rischio di trasmettere il virus sembri essere minimo, gli esperti sottolineano la necessità di mantenere le misure di prevenzione ( distanziamento fisico, uso di mascherine e lavaggio delle mani)

Così il New England

So, until we know whether the vaccines protect against asymptomatic infection, we should continue to emphasize to our patients that vaccination does not allow us to stop other important measures to prevent the spread of Covid-19. We need to continue social distancing, masking, avoiding crowded indoor settings, and regular hand washing.

I pazienti immunocompromessi possono essere vaccinati?

A questa domanda la risposta è senz’altro: si! Anche se in questa categoria di pazienti la risposta immunitaria potrebbe essere più debole

Così la British Society for Immunology

…so at the moment yes, we would definitely recommend you do take the vaccine if you have another condition, even if you are immunoppressed. It just that the vaccine might not work quite as well, not quite a good response, if you’ve got a weaker immune response, but trhere souldn’t be any risk

E le donne in gravidanza o in allattamento?

pregnancy-belly

Non senza sorpresa ho scoperto che alle donne in gravidanza, pur in assenza di dati a supporto delle sicurezza del vaccino, viene consigliata la vaccinazione, essendo la gravidanza di per sè un fattore di rischio

Sul New England leggiamo

Although pregnant and breastfeeding women were not enrolled in the Covid-19 vaccine trials and as a result there are limited data about safety,the CDC advises that pregnant and lactating women should be offered the vaccine and may choose to be vaccinated. opens in new tab.

This view is shared by the American College of Obstetricians and Gynecologists. opens in new tab and the Society for Maternal–Fetal Medicine. opens in new tab.

Sulla stessa lunghezza d’onda l’ AIFA

I dati sull’uso di questi vaccini durante la gravidanza e in allattamento sono tuttora molto limitati, tuttavia studi di laboratorio su modelli animali non hanno mostrato effetti dannosi. 

In particolare, i vaccini non sono controindicati e non escludono a priori le donne in gravidanza dalla vaccinazione, perché la gravidanza, soprattutto se combinata con altri fattori di rischio come il diabete, le malattie cardiovascolari e l’obesità, potrebbe renderle maggiormente esposte a rischi in caso di malattia COVID-19 grave.

Per quanto riguarda l’allattamento al seno, sebbene non ci siano studi specifici, sulla base della plausibilità biologica non è previsto alcun rischio che impedisca di continuare l’allattamento al seno.

Di parere differente la British Society for Immunology

At the moment the vaccine is not recommended for pregnant women. That because ethically, we can’t tst the vaccines on pregnant women

Personalmente credo, che al dì la di comorbidità importanti, difficilmente una donna in gravidanza accetterà di sottoporsi alla vaccinazione, vista, in genere, la paura di assumere qualsiasi tipo di farmaco.

Nelle situazioni a rischio fondamentale il counseling, come consigliato dalla stessa AIFA.

Ci sono limitazioni legate all’eta?

Il vaccino non va somministrato nei bambini, e l’età minima cambia a seconda del vaccino

The Pfizer/BioNTech vaccine is authorized for patients ≥16 years and the Moderna vaccine for ≥18 years. Studies in children are planned, but neither vaccine should be administered to children at this point. There is no maximum age restriction. 

Si può anticipare o ritardare la seconda dose?

Gli studi condotti indicano una dose booster da eseguire dopo 21 giorni per il vaccino Pfizer/BioNTech e 28 per Moderna.

Queste le risposte a queste domande degli esperti del New England

Vaccine sites should not routinely offer the second dose of the vaccine earlier than the recommended time interval between shots.

…In other words, better to give the second vaccine dose a little early than not to give it at all. (Last reviewed/updated on 11 Jan 2021)

Quindi ovviamente meglio rispettare il programma, ma se per ragioni eccezionali non si potesse fare diversamente meglio somministrare prima che non somministrare

E dopo?

Così il New England

 …there is no biological reason why receiving the second dose late would diminish the effectiveness of the vaccine, provided it’s received before too long an interval. In practice, the second dose should be given as soon as possible after the missed scheduled dose 

Già, un ritardo può essere accettabile se non è troppo lungo, ma cosa vuol dire troppo lungo.

A questa domanda sembra rispondere il CDC

The second dose should be administered as close to the recommended interval as possible. However, if it is not feasible to adhere to the recommended interval, the second dose of Pfizer-BioNTech and Moderna COVID-19 vaccines may be scheduled for administration up to 6 weeks (42 days) after the first dose. There are currently limited data on efficacy of mRNA COVID-19 vaccines administered beyond this window. If the second dose is administered beyond these intervals, there is no need to restart the series.

Questo non è un problema irrilevante vista l’attuale ridotta produzione e distribuzione dei vaccini Pfizer/BioNTech, Moderna e Astra-Zeneca e la politica di alcune nazioni come il Regno Unito di dare priorità alla I dose ritardando la II dose sino a 12 settimane

Questo approccio è in parte conseguenza di dati derivati dal trial del vaccino Astra Zeneca, ma non di quello Pfizer/BioNTech, motivo per cui la WHO Strategic Advisory Group of Experts on Immunization (SAGE) lo sconsiglia

C’è da dire che questo modo di procedere ha ricevuto diverse critiche anche in “patria”- link e che, a mio modo di vedere, sembra più un tentativo da parte della classe politica britannica, di far fronte a una situazione al momento fuori controllo.

Chi fosse interessato al dibattito all’interno del Regno Unito può ascoltare l’interessante podcast pubblicato da St Emlyns ( l’argomento viene discusso al minuto 24.26)

Altri paesi seguiranno l’esempio britannico vista la carenza di vaccini che si sta delineando? Vedremo.

Si può passare da un vaccino a un altro?

Qui la risposta sembra unanime: no.

Sempre il CDC

Either of the currently authorized mRNA COVID-19 vaccines can be used when indicated; ACIP does not state a product preference. However, these mRNA COVID-19 vaccines are not interchangeable with each other or with other COVID-19 vaccine products. The safety and efficacy of a mixed-product series have not been evaluated. Both doses of the series should be completed with the same product.

Qual è l’incidenza di reazioni allergiche gravi?

Tutti sono concordi nel sostenere che i vaccini anti-covid al momento in commercio siano sicuri.

La maggior parte degli effetti collaterali sono infatti rappresentati da un transitorio fastidio/dolore nella sede di iniezione o da malessere generale o sintomi simil influenzali

Anafilassi

Come per altri farmaci e vaccini esiste la possibilità di reazioni allergiche gravi come l’anafilassi, ma come spiegato sul new England in misura minore rispetto ad altri farmaci come ad esempio la penicillina ( vaccino anti covid 1 su 100000, penicillina 1 su 5-10000).

Dati recenti sul vaccino Moderna sembrano indicare un’incidenza di anafilassi ancora inferiore (2,5 casi per milione) – link

Quali precauzioni adottare nei soggetti allergici e non?

Tutti i pazienti devono essere osservati dopo la somministrazione del vaccino per 15 minuti, in quelli con storia di allergia l’osservazione si deve protrarre per 30 minuti.

Ci sono delle controindicazioni?

L’unica controindicazione è l’anamnesi di una precedente reazione allergica ai componenti del vaccino.

Leggiamo ancora sul New England

The only absolute contraindication to these vaccines is known hypersensitivity to the vaccine components. 

Ed in particolare il CDC consiglia di astenersi dal vaccinare soggetti con:

  • Severe allergic reaction (e.g., anaphylaxis) after a previous dose of an mRNA Covid-19 vaccine or any of its components

  • Immediate allergic reaction of any severity to a previous dose of an mRNA Covid-19 vaccine or any of its components (including polyethylene glycol [PEG])

  • Immediate allergic reaction of any severity to polysorbate (due to potential cross-reactive hypersensitivity with the vaccine ingredient PEG)

ma come abbiamo già detto una pregressa allergia a vaccini e farmaci non rappresenta invece una controindicazione

Note that anaphylaxis in reaction to any other vaccine or injectable therapies is not a contraindication to these Covid-19 vaccines, but persons with this history should be observed for at least 30 minutes after they receive their dose.

Se volete approfondire

Per eventualmente approfondire potete consultare la sezione COVID-19 del blog nella homepage

Anche la BVS-P , Biblioteca Virtuale per la Salute della regione Piemonte ha raccolto e mette a disposizione per tutti moltissime risorse dove rimanere aggiornati sulla COVID-19 e, ovviamente, sui vaccini

Nuovo Coronavirus – COVID-19

Banner Rassegna materiali Coronavirus

La sezione è dedicata alla documentazione prodotta dalle istituzioni ed arricchita dal contributo di materiali ed articoli prodotti dalle più autorevoli riviste medico scientifiche internazionali sul Covid-19. La consultazione è aperta a tutti.

Considerazioni finali

Come ho più volte sostenuto, i post servono in primis a chi li scrive. Ora mi sembra di avere le idee un po’ più chiare e di essere in grado di rispondere in modo più circostanziato alle domande che mi vengono poste.

Molte domande però non hanno ancora una risposta definitiva e le attuali conclusioni spesso si basano sul parere di esperti.

Come sempre in attesa dei vostri commenti

Bibliografia essenziale

  • Pfizer vaccine trial – Safety and Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine link
  • Moderna vaccine phase 3 trial – Efficacy and Safety of the mRNA-1273 SARS-CoV-2 link
  • Oxford vaccine phase 2/3 – Safety and efficacy of the ChAdOx1 nCoV-19 vaccine (AZD1222) against SARS-CoV-2: an interim analysis of four randomised controlled trials in Brazil, South Africa, and the UK – link

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Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter | @empillsdoc

14 Commenti

  1. Grazie Carlo, credo che ora avremo le idee un po’ più chiare e soprattutto riusciremo a rispondere in maniera più precisa alla decine di domande che ogni giorno ci rivolgono pazienti, parenti e amici!

  2. Grazie Carlo
    Semplice ed esaustivo
    Eppure io sia da sempre un vaccinale convinta, questa volta ho non poche remore.
    Perché?
    Perché essendo affetta da LNH follicare da 9 anni e con una ricaduta tre anni fa ( trattata con Rituximab con remissione totale, per ora ) gradirei che i miei Linfociti T, unitamente ai CD4 e 8 rimangano sereni e capaci di, come successo a Dicembre, superare senza grandi disturbi l’infezione da Sars.
    Ho cercato e non trovato risposte ma la mia Ematologa ha, al momento, dato diniego assoluto.
    Se hai notizie aggiornate in merito ti ringrazio sin da ora
    Cordialmente

  3. Complimenti per l’autorevolezza dei dati
    una domanda semplice:
    si è potuto capire quanto potrà durare la vaccinazione o lo capiremo strada facendo ?
    Un commento sul vaccino Astra-Zeneca (meglio questo che niente?)
    Un saluto
    Raffaele Schirripa

    • Raffaele grazie del tuo commento. Con la premessa che sono tutt’altro che un esperto si dice che la protezione dei vaccini sia pari a quella dell’immunità naturale dell’ordine di 6-8 mesi. Al momento esiste la grossa incognita delle varianti ed è verosimile che la vaccinazione andrà ripetuta un po’ come già succede per il virus influenzale, anche se qualcuno sta lavorando a un vaccino più duraturo da eseguire una tantum un pò’ come succede per la febbre gialla. Astra-zeneca sembra avere meno efficacia rispetto ai vaccini a mRNA e soprattutto, non è stato testato in maniera sufficiente nelle popolazioni più a rischio. Per questo motivo l’AIFA lo ha approvato per i “sani” under 55. Visto però il suo largo uso soprattutto nel Regno Unito non è escludo che nuovi dati raccolti su un largo campione di pazienti possano modificare in senso positivo il suo profilo di efficacia.

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