Il fatto che i farmaci vasoattivi si somministrino attraverso catetere venoso centrale (CVC) può essere considerato un dictat nella medicina di area critica. Anche se, chi lavora in PS si è sicuramente trovato innanzi alla necessità di cominciare la noradrenalina, per fare un esempio, in vena periferica (CVP), per “sostenere” il paziente fino al momento in cui si posiziona il CVC (in condizioni ambientali e del paziente ottimali).
Ma secondo i grandi intensivisti francesi [1] e i mostri sacri della medicina d’emergenza [2], saremmo tutti matti, visto che i suddetti raccomandano di evitare la via di somministrazione periferica dei vasopressori, per la possibilità che occorrano complicanze.
Su Journal of Critical Care è stata pubblicata (in realtà è in press) una review sistematica sull’argomento[3], che, sebbene non dia risposte certe, pone l’accento su alcuni fattori rilevanti.
L’obiettivo sarebbe quello di descrivere i dati presenti in letteratura circa i danni locali e da stravaso, conseguenti alla somministrazione di vasopressori, usando una via di somministrazione periferica o centrale, in base al tipo di farmaco, al sito e al tempo d’infusione.
Gli autori includono nella review 85 studi, perlopiù case reports e case series, più in RCT [1].
Trecentodiciotto di 325 eventi avversi si verificano a seguito di somministrazione attraverso CVP, di essi 204 sono eventi da danno locale (necrosi cutanea, necrosi tissutale profonda, gangrena…), 114 conseguenza dello stravaso topico.
Il farmaco più di frequente utilizzato, in relazione agli eventi, è la Noradrenalina (molto indietro in classifica dopamina e vasopressina).
CVP collocati distalmente alla fossa antecubitale o poplitea sono maggiormente gravati da danni tissutali.
In grafico è riportato come le complicanze da farmaci vasoattivi siano funzione del tempo d’infusione: negli studi considerati gli effetti collaterali si presentavano dopo una durata media di infusione di 55.9/35.2 ore (danno locale/danno da stravaso), con una mediana di 24/22 ore.
Gli eventi riportati in caso di somministrazione centrale sono solo 7 e non vale neanche la pena considerarli…
Aldilà dei limiti di una pubblicazione del genere (devono attenersi a quanto riportato negli gli studi primari, che sono perlopiù descrittivi, le caratteristiche delle popolazioni di riferimento non sono standardizzate, non sempre sono riportati il dosaggio dei farmaci, il tipo di catetere etc etc), può essere considerata un sassolino gettato in uno stagno, un po’ controcorrente rispetto all’opinione di esperti.
Ci dice che la somministrazione periferica di vasopressori è di certo associata a complicanze, che si verificano dopo MOLTE ore di infusione, soprattutto se il catetere è posizionato distalmente nell’arto, e, leggendo l’articolo, si comprende che i danni riportati non sono, nella maggior parte dei casi, di grossa entità (nel Podcast 107 di Emcrit c’è anche una serie di rimedi da utilizzare in caso di stravaso…).
Vale la pena soffermarsi sull’unico RCT sull’argomento [1], che costituisce uno dei pochi riferimenti, diverso dalla semplice opinione, a riguardo. Lo studio multicentrico randomizzato-controllato, condotto in diverse Terapie Intensive francesi, ha come scopo quello di confrontare l’utilizzo di CVP o CVC in pazienti critici, in riferimento alle complicanze correlate al posizionamento o al mantenimento del catetere venoso. Sono considerate le complicanze meccaniche, infettive e trombotiche ed il loro grado di severità. Il totale di esse risulta più frequente nel gruppo con CVP (…la complicanza numericamente più consistente nel gruppo CVP è la “difficoltà di posizionamento”…), il CVC sarebbe quindi da preferire come strategia iniziale in paziente di TI.
Non vengono però considerate le complicanze in relazione ai farmaci vasoattivi a seconda che la somministrazione sia centrale o periferica: criterio di inclusione dello studio è la necessità di somministrare farmaci noti per essere potenzialmente venotossici (utilizzati, peraltro, a dosaggi sostenuti es. Noradrenalina e Adrenalina 2 mg/h, 33 mcg/min circa, di essi non sono registrate dose massima e durata), oltre determinati dosaggi è considerato mandatorio passare al CVC.
Solo uno degli eventi considerati è attribuibile in maniera specifica al farmaco, ovvero la diffusione sottocutanea , gli altri considerati: flebite, eritema, pnx, ematoma, puntura arteriosa, infezione da catetere, batteriemia, potrebbero essere annoverati tra le complicanze generiche da catetere venoso. Gli autori concludono dicendo che per il minor numero di complicanze il CVC è da preferire nel setting della TI, se però non ci sono difficoltà nell’inserimento di un accesso periferico o non sussiste la necessità di ripetute venipunture (???), un CVP potrebbe andar bene come strategia iniziale per minimizzare i tempi di somministrazione dei farmaci…
Sebbene importante, questo studio non ci dice quello che ci serve, in particolare non consente di mettere in relazione complicanze, farmaci e sede di somministrazione; mentre trovo che la review proposta del post possa essere di supporto nella pratica quotidiana, che è più vicina all’immediata necessità che alla scelta di avviare determinati farmaci in vena periferica…
1–Ricard JD, Salomon L, Boyer A, Thiery G, Meybeck A, Roy C, et al. Central or peripheral
catheters for initial venous access of ICU patients: a randomized controlled trial. Crit
Care Med 2013;41:2108–15. doi: 10.1097/CCM.0b013e31828a42c5. link
2- Jones A, Kline J. Chapter 6—shock. In: Marx J, Hockberger R,Walls R, editors. Rosen’s
emergency medicine—concepts and clinical practice. 8th ed. Saunders; 2013. p. 67.
3-Loubani OM, Green RS, A systematic review of extravasation and local tissue injury from administration of vasopressors through peripheral intravenous catheters and central venous catheters, J Crit Care (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jcrc.2015.01.014 link
