Ventilare con il casco

Salvatore

Salvatore è stanco. Lo conosco un pomeriggio in sala rossi. Due giorni nella degenza del pronto soccorso non gli hanno giovato. Adesso è stanco di respirare, stanco di stare in pronto soccorso, stanco di vivere in sintesi. Non mi sorprende vedendolo.  La sua giovane età non collima con una  pancia prominente e preminente ed con un torace in cui i segni di un tabagismo giovanile ed inveterato hanno lasciato profonde cicatrici. La fatica respiratoria è evidente, il suo ega certifica la necessità di un aiuto ventilatorio. Con una commovente lucidità mi confessa la sua assoluta contrarietà ad essere intubato. Non vuole neanche e tantomeno una maschera scomoda e disumana che le sigillerebbe e chiuderebbe la bocca.

Allora guardo il casco e penso. Può essere una soluzione?

Casco: Soluzione o Problema?

Il casco o l’elmetto è un interfaccia originalmente concepita per l’utilizzo in corso di CPAP. Da almeno 15 anni, tuttavia, la letteratura ha proposto l’utilizzo di tale interfaccia durante la ventilazione non invasiva data la sua alta tollerabilità, da prediligere soprattutto in caso di prolungata e continua assistenza (1).

Nonostante ciò tale utilizzo ha avuto scarso successo ed ampio dibattito. Studi clinici hanno dimostrato che caschi e setting tradizionali sono chiaramente meno efficaci durante la ventilazione non invasiva rispetto a maschere facciali.

Perchè il casco non calza?

La ragione di questo è dovuta alla alta compliance del casco, che si comporta come una sorta di ammortizzatore fra il paziente ed il ventilatore, indebolendo e ritardano il supporto pressorio inspiratorio. Ma la pressurizzazione inspiratoria lenta iniziale non è l’unico problema. Una volta che il ventilatore cicla in espirazione, la pressione dentro l’elmetto mostra un tipico lenta discesa verso i valori di PEEP, frenando pertanto il flusso espiratorio del paziente, favorendo l’iperinflazione e la PEEP intrinseca.

Quindi rimane un problema fondamentale di timing di pressure rise (presurizzazione) e di timing di pressure drop (depresurizzazione) assolutamente lento e mediamente basso che determina una assistenza inspiratoria ridotta, una fase espiratoria più difficile ed un successivo trigger inspiratorio più ostacolato.

Solo questo?

Inoltre queste stesse caratteristiche interferiscono con l’abilità dell’elmetto di identificare l’attività spontanea del paziente creando dissincronismi.

In ultimo, gli alti volumi interni (spazio morto) favoriscono un significativo CO2 rebreathing nel caso in cui la quantità di gas mossi attraverso l’elmetto non sia ben appaiata con la produzione di CO2 del paziente (2,3,4).

Esiste una soluzione per il Casco?

Sono state proposte alcune modifiche per migliorare l’efficacia della NIV con l’elmetto o Casco (5,6,7):

• “Pushing more” with the ventilator: ossia tassi di pressurizzazione e rampa forniti dal ventilatore più rapidi.
• Settaggio della soglia di ciclaggio espiratoria al 50% del flusso di picco inspiratorio.
• PEEP più alta di almeno il 50% di quelle normalmente applicate durante NIV con maschera (solitamente mai sotto gli 8 cmH20).
• PS più alta di almeno il 50% di quelle normalmente applicate durante NIV con maschera (solitamente mai sotto i 12 cm H20).
• Resa dell’elmetto una interfaccia più rigida per ottimizzare inspirazione, espirazione e migliorare sincronismi paziente-ventilatore: casco più rigido e più piccolo (esistono in commercio caschi/elmetti per NIV) e gonfiaggio di un cuscino interno. (1,5,7)

• Riduzione delle resistenze nel circuito: tubi più corti e di calibro maggiori senza filtri; il maggior rumore determinato potrà essere gestito con tappi per le orecchie o con tubi con una superficie interna liscia.
• Flusso continuo elevato all’interno del circuito per limitare il rebreaathing di CO2 (almeno 25-30 l/min). (4)

Funziona questa soluzione? Ci casco?

I rianimatori di Pavia hanno provato a darci una riposta, testando la performance meccanica di una ventilazione meccanica non invasiva con elmetto in un contesto di set up convenzionale versus un set up ottimizzato secondo le modalità prima espresse (incremento delle pressioni, circuiti a bassa resistenza, casco rigido con gonfiaggio di cuscino interno) (6).

Pertanto sono stati misurati i tassi di pressurizzazione ed i tassi di depressurizzazione e la ventilazione minuto.

I risultati sono riportati nelle figura sottostanti

Il set-up ottimizzato determinava un incremento del tasso di presurizzazione e depresurizzazione, un incremento della ventilazione minuto totale ed una diminuizione degli sforzi inefficaci e del ritardo inspiratorio

Tali risultati dimostrano che la performance meccanica della interfaccia casco possa essere fortemente migliorata da specifici aggiustamenti del setting del ventilatore, del circuito e dell’elmetto stesso.

E le Metanalisi sul casco?

Liu et al hanno condotto nel 2016 una metanalisi per investigare l’effetto della ventilazione non invasiva con l’elmetto nei confronti della NIV con interfaccia standard. Le conclusioni di tale studio indicano che nonostante una pari efficacia riguardo agli scambi gassosi (quindi non rebreathing CO2), fare NIV con il casco  riduceva la richiesta di incubazione e le complicanze, riduceva la mortalità ospedaliera e migliorava la prognosi (8).

Conclusioni

Pertanto un set-up per il casco per NIV ottimizzato a ridurre la compliance del device e le resistenze del circuito è altamente efficace nel migliorare sia la fornitura di pression support sia l’interazione ventilatore paziente.

In conclusione, cito la prefazione di uno dei mie libri preferiti: “«Gli innocenti – diceva Bertrand Russell – non sapevano che la cosa era impossibile e per questo la fecero». L’ingenuità è una predisposizione dell’animo. Un impulso spontaneo ad agire secondo natura, senza lasciarsi paralizzare dallo scetticismo né condizionare dalle disillusioni. Ci incute talmente paura che le abbiamo dato un significato negativo e ingannevole, arrivando a farla coincidere con l’inettitudine degli sprovveduti. […] Benedetta ingenuità. L’ho smarrita dietro tante storie avvilenti di prevaricazione e ignoranza. Ma l’ho poi ritrovata d’incanto in alcuni gesti. Lì ho capito che solo se impari a vederla negli altri, scoprirai di averne ancora una riserva dentro di te. Perché nessun altro può salvarci. In fondo, gli ingenui del titolo siamo noi.” (9)

E cerchiano anche noi, nel nostro lavoro, di diventare un pò più ingenui.

E salvatore? Questo lo avete già scoperto in uno degli ultimi post.

Bibliografia

1. Antonelli M, Conti G et. “New treatment of acute hypoxemic respiratory failure: Noninvasive pressure support ventilation delivered by helmet—A pilot controlled trial“. Crit Care Med. 2002 Mar;30(3):602-8.
2. Racca F, Appendini L et al. “Effectiveness of mask and helmet interfaces to deliver noninvasive ventilation in a human model of resistive breathing“. J Appl Physiol (1985). 2005 Oct;99(4):1262-71. Epub 2005 Jun 16.
3. Navalesi P, Costa R et al. “Non-invasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease patients: helmet versus facial mask“. Intensive Care Med. 2007 Jan;33(1):74-81. Epub 2006 Oct 13.
4. Taccone P, Hess D ed al.”Continuous positive airway pressure delivered with a “helmet”: effects on carbon dioxide rebreathing“. Crit Care Med. 2004 Oct;32(10):2090-6
5. Vargas F, Thille A et al. “Helmet with specific settings versus facemask for noninvasive ventilation“. Crit Care Med. 2009 Jun;37(6):1921-8.
6. Mojoli F, Iotti GA. “An optimized set-up for helmet noninvasive ventilation improves pressure support delivery and patient–ventilator interaction“. Intensive Care Med. 2013 Jan;39(1):38-44.
7. Pisani L, Mega C et al. “Oronasal mask versus helmet in acute hypercapnic respiratory failure.” Eur Respir J. 2015 Mar;45(3):691-9.
8. Liu Qi, Gao Y et al. “Noninvasive ventilation with helmet versus control strategy in patients with acute respiratory failure: a systematic review and meta-analysis of controlled studies“. Crit Care. 2016 Aug 23;20:265.
9. Gramellini M. “Ci Salveranno gli Ingenui”. Edizioni Longanesi, 2007.