….Pronto Soccorso di un Ospedale cosiddetto “rurale”….turno di notte….01:00 am…..classico paziente con grave insufficienza respiratoria….saturazione sotto i piedi….. avete SUDATO LE PROVERBIALI SETTE CAMICIE per sedarlo, curarizzarlo ed infine intubarlo…… E ADESSO??!! Girate lo sguardo e notate uno strano macchinario arancio…magari anche un po’ impolverato: il VENTILATORE MECCANICO… il vostro primo pensiero sara’ di certo: “…..CHIAMATE L’ANESTESISTA….”……. HEEE No!!!!! L’anestesista reperibile sta beatamente dormendo sotto calde coperte a casa sua quindi: TOCCA A VOI!!!!!
In questo post intendo darvi alcune linee guida base su come impostare una ventilazione meccanica (in questo caso con l’Oxylog 3000, essendo quello più diffuso nei nostri PS) in urgenza. Se siete interessati invece a fisiopatologia della respirazione e finezze varie della ventilazione rifatevi a siti specializzati e molto ben fatti come http://www.ventilab.org.
N°1)Per prima cosa e non troppo scontata accendete il vostro ventilatore e selezionate DISP adulto premendo la manopola grigia:
lo schermo si illuminerà come un albero di Natale:
BENVENUTI NEL FAVOLOSO MONDO DELLA VENTILAZIONE MECCANICA!!!!!!
N°2) Dovete scegliere la modalità ventilatoria, ed a voi interessa solo e soltanto VC CMV (IPPV) (ventilazione meccanica controllata), ignorate tutte le altre.
N°3) Qual’è la problematica di base del vostro paziente??!!…..di solito vengono distinte 2 grandi categorie:
A) Lung Injury:in poche parole un quadro di ARDS conseguente ad esempio a grave Polmonite, oppure contusioni polmonari multiple in un trauma, oppure una polmonite da aspirazione….
B) Obstructive Desease: per farla breve BPCO e ASMA
Questa distinzione è di basilare importanza in quanto una problematica legata all’uno o all’altro quadro determineranno la vostra strategia ventilatoria:
LUNG INJURY:
“Injured lungs are Baby lungs” Le aree polmonari disponibili per gli scambi gassosi sono ridotte; Questo cosa significa?!….ventilare troppo con volumi troppo elevati potrebbe determinare danni ulteriori a polmoni già danneggiati; quindi sarà’ necessaria una strategia ventilatoria di tipo cosiddetto PROTETTIVO. OK questo che significa?! cosa imposto sul ventilatore meccanico?! che pulsano spingo?! Vediamolo insieme:
A) Tidal Volume (Vt.):
In questo caso ‘ il parametro più importante: daremo bassi volumi ma frequenti, proprio come si trattasse dei polmoni di un bambino: 6-8 ml/Kg (peso ideale)….partite con 8 ml/Kg; l’obiettivo specialmente nell’ARDS e’ di dosare mano mano fino a 6 ml/Kg; Scott Weingart ad esempio suggerisce di ridurre il Vt di un 1 ml/Kg ogni 2 ore fino ai 6 ml/Kg.
B) Respiratory Rate (RR):
Come detto bassi volumi ma frequenti quindi: 16-18 atti/min……partite con 18 atti/min…. potete eventualmente scendere a 16 atti/min. se la PaCO2 scende troppo.
C) Percentuale Ossigeno nell’aria che state dando al paziente (FiO2):
Partite al 100% per l’intubazione….EGA a 5 minuti dall’intubazione….quindi abbassate al 40%… Dosate a seconda della PaO2 e della SaO2: il nostro target è mantenere la PaO2 tra 60 – 80 mmHg oppure SaO2: tra 90% e 95%.
D)Pressione di fine espirazione (PEEP):
parametro importantissimo spesso sottovalutato:
Tanti pro: aumenta il rapporto ventilazione/perfusione, diminuisce shunt ed aree polmonari atelettasiche grazie al reclutamento polmonare; un solo contro: diminuisce il ritorno venoso al cuore.
Partite con 5 mbar dosate sulla base della utilissima tabella sottostante e ricordate: FiO2/PEEP= Ossigenazione:
SI HO CAPITO ma come la imposto?!…Neanche c’è il pulsante!!!! Tranquilli basta premere Settings e compare come primo parametro da impostare sullo schermo: premete e ruotate la manopola grigia per modificare la PEEP, ripremete per confermare.
E)Monitoraggio pressione di plateau:
Purtroppo una curva…..ma tranquilli per ora è l’unica che vi interessa…e’ necessario che almeno ogni 20 min misuriate mediante la valvola di pausa inspiratoria la pressione di Plateau; mantenetela sotto i 30 cmH2O, se al di sopra correggetela abbassando il Tidal Volume (Vt).
OBSTRUCTIVE DESEASE
2 patologie rientrano in questa categoria: ASMA e BPCO.
A)Tidal Volume (Vt):
In questo caso ci interessa relativamente: impostatelo considerando 8 ml/Kg (peso ideale).
B)Respiratory Rate (RR):
Uno dei due parametri essenziali da impostare nella ventilazione meccanica del paziente ostruttivo. In breve il nostro obbiettivo e’ dare pochi atti, più lunghi in fase espiratoria così da limitare il più possibile il fenomeno dell’airtrapping. Iniziate con una frequenza respiratoria di: 10 atti/min.
C) Percentuale O2 nell’aria che state dando al paziente (FiO2):
In questo caso non abbiamo tanto un problema di ossigenazione come nell’ARDS ma piuttosto di VENTILAZIONE; di conseguenza la FiO2 ha una funzione relativa; Impostate anche da subito 40%-60%.
D)Pressione di fine Espirazione (PEEP):
In questi malati all’interno delle vie aeree ci sono già elevate pressioni a causa del fenomeno dell’AirTrapping, quindi Impostate la PEEP a 0 mbar, massimo 5 mbar.
E)Rapporto tra il numero di atti inspiratori ed atti espiratori (I:E):
Il secondo parametro più importante dopo la frequenza respiratoria. Più atti espiratori significa più tempo al paziente per espirare e limitare il più possibile L’ Airtrapping:
Normalmente il rapporto I:E sarebbe 1:1 o 1:2; Nella patologia istruttiva potremmo impostare a 1:4 – 1:5 Un ventilatore meccanico cosi impostato determinera’ un quadro cosiddetto di IPERCAPNIA PERMISSIVA: Quando l’ipercapnia permissiva può essere dannosa??!! ipertensione endocranica, scompenso cardiaco destro, shock con necessità di farmaci vasoattivi.
Ora il vostro Oxylog è impostato, Certo non sarete dei Master della Ventilazione meccanica, ma…..state ventilando…..!!!!
……e comunque se l’argomento vi ha entusiasmato e desiderate andare più a fondo: alcuni link dal Favoloso mondo FOAM: FOAM Pure Gold….
– Ventilation Basics by Broomedocs
– Oxylog 3000 Basics by Lifeinthefastlane
– The Crashing Asthmatic by EmergencymedicineIreland
dal vostro docvpb…..passoe e chiudo.
i bignami , i topolini e i mini corsi sulla ventilazione meccanica non mi sono mai piaciuti. Li ritengo pericolosi e riduttivi . E’ meglio che l’anestesista scenda dal suo caldo lettuccio a vada a fare il suo lavoro.
Per il bene del paziente.
ah certo, il paziente sarà ben contento di aspettare…
se ci sono ospedali che hanno l’anestesista a casa e un pronto soccorso che accoglie paz da intubare e ventilare con medici che non lo sanno fare , questi ospedali andrebbero chiusi, come molti piccoli H italiani. E i paz vanno deviati via direttamente dal territorio.
( Se non c’è un anestesista di guardia , significa che non c’è una rianimazione. Se non c’è una rianimazione i pazienti ventilati non devono stare in quell’H. E ancora, se in quest’ ultimo caso , i medici del pronto soccorso non sanno tutti intubare e ventilare , e non hanno un’area di emergenza dove ricoverare, quell’H non dovrebbe esistere per gli acuti. )
In ogni caso la ventilazione è una pratica che non s’impara con un corso e ancora meno se la usi una volta al mese o quattro volte all’anno.
Si può dire che l’Italia sia in pieno fermento riorganizzativo per quanto riguarda l’assetto ospedaliero, potremmo discuterne per ore di distribuzioni sul territorio, hub-spoke e quant’altro per ottimizzare le gestioni. Tuttavia le malattie – ed i malati- non si distribuiscono sul territorio in base a come abbiamo distribuito le specialità o le eccellenze: difficilmente tutti gli aneurismi dell’aorta addominale andrà a rompersi nei pressi di una chirurgia vascolare, cosi come non è detto che tutti i pazienti critici che necessitano di una intubazione si trovino lì dove c’è un anestesista e una rianimazione pronti ad aspettarlo. In genere troverà un medico o un infermiere su un’ambulanza o in un P.S.-grande o piccolo che sia- capaci di intervenire anche con presidi avanzati di ventilazione.
Sulla necessità di questo skills in emergenza, condivido.
Tornando al post e più in generale al blog “Pillole – di medicina d’urgenza” non credo abbia la pretesa di sostituire testi sacri, corsi avanzati o l’esperienza di uno specialista navigato, bensì fornire piccoli elementi o spunti di attività pratica quotidiana e di “vissuto”, puntualmente supportati da una iniziale bibliografia per l’approfondimento. Opera di certo gradita, non lesiva né offensiva, e che aiuta anche a “far gruppo” per tutti gli operatori che “vivono” l’emergenza.