giovedì 13 Giugno 2024

Vertigini: facciamo troppe TAC?

“Carlo ho appena visitato un paziente che ha vertigini, vomita ed è molto agitato, gli devo fare la TAC?” Non è infrequente porsi o sentirsi porre queste domande. Le vertigini, infatti rappresentano una delle situazioni che maggiormente ci mettono a disagio. I pazienti sono speso agitati e a volte non è facile persino visitarli. Finiamo così con l’affidarci più alla radiologia che alla clinica. Ma tutti questi esami radiologici sono veramente necessari? E’stato appena pubblicato on line su Emergency Radiology uno studio che affronta l’argomento.

Utility of head CT in the evaluation of vertigo/dizziness in the emergency department è il titolo dello studio retrospettivo svolto presso un dipartimento di emergenza americano che ha analizzato oltre 400 pazienti sottoposti a TC o RM in cui uno dei sintomi di presentazione era rappresentato dalla vertigine.
Come sappiamo uno dei problemi principali in questi pazienti è riuscire a differenziare una vertigine centrale la cui causa, come ad esempio un infarto cerebellare può portare a morte un paziente, dalle più comuni e benigne forme periferiche.
L’esame fisico assai spesso è sufficiente per discriminare tra queste due forme,  ma in un pronto soccorso congestionato talvolta si ricorre alla radiologia per essere certi della diagnosi.
I dati della letteratura comunque dicono che la TC ha un basso potere diagnostico; in uno studio addirittura il 100% delle TAC eseguite per la vertigine come unico sintomo ha avuto un risultato negativo. La TAC ha poi una scarsa sensibilità se paragonata alla RM per quanto riguarda la diagnosi di lesioni della fossa posteriore (26% vs 83%).

Obiettivo
Obiettivo dello studio è stato di valutare l’impatto diagnostico della TC e di paragonarlo alla RM in una popolazione non selezionata di pazienti afferenti ad un pronto soccorso.

Lo studio

A questo scopo sono stati esaminati retrospettivamente database clinico (ICD9) che radiologico per un periodo di tempo che andava dal marzo 2005 al giugno 2011 comprendenti 448 TC.
Vennero per questo registrate sia la TC eseguite all’ingesso nel dipartimento di emergenza che quelle effettuate nel follow up e analogamente le RM.
Vennero definiti 11 diversi riscontri diagnostici suddivisi in quattro categorie: acuti, subacuti e non acuti o non correlati e nessun riscontro patologico.

Le immagini radiologiche nel follow up vennero catalogate in base alla loro acuzie e al loro impatto sulla diagnosi: falsi negativi, falsi positivi, diagnosi confermata o cambiata).

Risultati
– Età media 59±2. Il 54% era di sesso maschile.
– Nel 31% le vertigini erano oggettive (vertigo)
– La TC  risultò diagnostica nel 2,2% dei casi nelle forme acute e subacute
– Il riscontro più comune fu quello di neoplasie con shift oltre la linea mediana
– Dei 448 TC eseguite 104 vennero ripetute nel follow up. Alcuni pazienti ricevettero ulteriori indagini, in particolare la RM.
La TC eseguita nel follow up non fu in grado di influenzare la diagnosi finale in nessun caso mentre la risonanza magnetica fu decisiva nel 16%. La maggioranza dei cambiamenti diagnostici fu dovuto al riscontro di stroke ischemici non evidenziati alla TC.

Conclusioni
Gli autori concludono che la TC è poco utile nella diagnostica delle vertigini in pronto soccorso, mentre la RM può essere un importante ausilio diagnostico in casi selezionati.

Commento personale
Certamente questo studio ha alcune limitazioni: è retrospettico e incentrato più sul dato radiologico che su quello clinico. Ci dice cose che certo già sapevamo, ad esempio che la RM ha una maggiore sensibilità rispetto alla TC nello scoprire lesioni della fossa posteriore.
Due riflessioni credo però  siano importanti. La prima, forse più scontata è che il potere diagnostico della TAC è piuttosto limitato e che quindi dovremmo essere più parsimoniosi nel richiederla, la seconda che la clinica rimane un elemento importante per discriminare i pazienti che effettivamente avranno necessità di un approfondimento diagnostico neuroradiologico.

Un video molto istruttivo su come condurre un esame neurologico nel sospetto di una patologia cerebellare può essere visionato su Stanford25

Infine non così scontata l’idea che il ricorso alla TAC in queste circostanze sia un po’ meno frequente alle nostre latitudini.
Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

5 Commenti

  1. Innanzitutto bisognerebbe dare al test la giusta valenza diagnostica che è pressoché nulla se si sta cercando di escludere l’ischemia. Nei pazienti che si presentano con vertigine isolata pur ammettendo una teorica prevalenza di eventi ischemici del 25% ( ed è il massimo che possiamo ipotizzare) con una sensibilitá per la fossa cranica posteriore del 16% ed una specificità del 98% otteniamo una probabilità post test con TC negativa del 22%. In altre parole un po’ di radiazioni per nulla.

  2. Fabio,
    è sicuramente vero che la TAC è più diffusa della risonanza e soprattutto più immediatamente disponibile,credo che comunque, in questa categoria di pazienti si abusi nel richiederla e si confidi troppo nel suo valore diagnostico.

  3. relativamente alla mia esperienza personale, dopo 25 anni di lavoro in ps, ho visto almeno 3-4 casi di vertigini soggettive con Romberg++, in cui la tac mi permetteva di evidenziare una lesione cerebellare occupante spazio. al riguardo vorrei riferire quanto successo alcuni anni or sono in un ospedale laziale.
    il DS richiama i colleghi ortopedici del ps, rilevando una eccessiva quantita’ di radiografie svolte. Li richiamava pertanto a una maggiore parsimonia nel richiedere rx. Dopo qualche mese, lo steso DS riferiva che c’era stata una esplosione di denunce relative a mancate diagnosi di fratture in ps. Consigliava pertanto al fine di evitare un surplus di denunce, di richiedere tutte le lastre che ritenevano opportuno.

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