In italiano non esiste un termine che corrisponda a quello inglese di “dizziness”; anche tra i pazienti di anglofoni vi corrispondono descrizioni “poco chiare, inconsistenti e inaffidabili” (Newman-Toker 2007). In italiano, i sintomi più prossimi sono quelli di vertigine, capogiro, sensazione di testa vuota, che costituiscono motivo di accesso in P.S. piuttosto frequente. Sebbene nella maggior parte dei casi non troviamo nulla di che, è comunque possibile che alla base vi sia una patologia seria quale un accidente cerebrale ischemico.
Fino a poco tempo fa, non vi erano molti dati in letteratura a riguardo. Un primo tentativo di quantificare il rischio di stroke nel paziente con vertigini in Pronto Soccorso a partire da un campione di pazienti sostanzioso è stato quello di Kerber e colleghi (1), secondo i quali circa il 3,2% dei pazienti con vertigine/dizziness era causato da uno stroke. Da allora sono state raccolte in letteratura altre segnalazioni:
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Autore
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Anno
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N° pazienti
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Stroke
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Note
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Kerber (1)
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2006
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1666
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3,2%
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Stroke
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2008
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9472
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4%*
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*Cause cerebrovascolari
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2010
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413
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6%*
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*Cause centrali di dizziness
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Navi (2)
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2012
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907
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2,6%
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Stroke. 4,1%: Cause cerebrovascolari
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Stranamente, una volta tanto i dati di letteratura sono concordi: il rischio di stroke, seppur basso, non è trascurabile.
Il passo successivo è quello di capire se sia possibile una stratificazione del rischio di stroke in questo gruppo di pazienti. Un tentativo è stato effettuato da Navi e colleghi (2) in un lavoro già stato esaminato in questo blog. Solo l’1.0% dei pazienti con un punteggio ≤ 3 presentava un disturbo cerebrovascolare; l’incidenza aumentava progressivamente per raggiungere il 27.0% nel caso di uno score ≥6.
Lo studio
In questo dibattito si inserisce nuovamente il gruppo di Navi e colleghi con un lavoro pubblicato pochi mesi fa’ sui Mayo Clinic Proceedings dal titolo “Rate and predictors of serious neurologic causes of dizziness in the Emergency Department” (3). Si tratta di uno studio osservazionale, retrospettivo, basato sull’analisi delle cartelle cliniche di pazienti presentatisi in P.S. consecutivamente e nelle cui note di triage comparivano i termini dizzy, dizziness (che doveva essere uno dei sintomi principali), vertigo, spinning, imbalance, disequilibrium. Sono stati inclusi 907 pazienti. L’età media dei pazienti era 59 anni e per il 58% erano donne. Sintomi frequentemente associati erano nausea, vomito, cefalea e sensazione di testa vuota.
I risultati
Anche questo studio conferma le stime sull’incidenza di stroke (pari al 3% dei casi) e di TIA (1%) già presenti in letteratura. I pazienti con gravi patologie neurologiche erano più anziani, più spesso uomini, con associata ipertensione arteriosa, dislipidemia, una storia di CAD e di pregresso stroke. Questi pazienti lamentavano più frequentemente disturbi della marcia, dell’eloquio, diplopia e ipostenia monolaterale e all’esame obiettivo si riscontravano con maggior frequenza disturbi della marcia, ipostenia degli arti e atassia.
Tra questi dati, sono risultati ancora associati alla diagnosi di patologia neurologica grave dopo analisi multivariata il riscontro di un deficit neurologico focale, l’età superiore a 60 anni e il disequilibrio come sintomo di triage. La tabella seguente propone una sintesi di altri dati di letteratura.
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Studio
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Dati anamnestici
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Sintomi di accesso
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Esame obiettivo
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Kerber 2006
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Sesso maschile
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Disequilibrio
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Cheung 2010
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Età ≥ 65 anni,
Stroke pregresso
Diabete.
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Segni di atassia,
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Deficit neurologico focale
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Instabilità della marcia
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Deficit neurologico focale**
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Navi 2012
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Età ≥ 60 anni
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Disequilibrio
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Deficit neurologico focale
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Fattori di rischio predittivi di stroke in pazienti con dizziness. * studio osservazionale retrospettivo di pazienti presentatisi in PS riferendo vertigine/dizziness e successivamente sottoposti a RMN Questo studio è a rischio di selection bias (testimoniato anche da un’incidenza elevata di stroke pari a 9,2%). **Romberg test positivo, atassia, lieve deficit del faciale e dismetria.
Cosa succede dopo che li abbiamo dimessi?
Posto che siamo riusciti ad escludere con un buon grado di certezza che questi pazienti abbiamo uno stroke, qual è la loro prognosi a medio termine? A partire dal 2011 abbiamo alcuni dati anche su questo aspetto, riassunti nella tabella seguente.
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Pazienti
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Caratteri demografici
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Incidenza comulativa a 180 giorni di ricovero o morte per eventi cerebro-vascolari*
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Incidenza comulativa a 180 giorni di ricovero o morte per eventi cardio-vascolari**
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31.159
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Età m. 65 aa
63,5% donne
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0,63%
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0,32
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1.118
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64,7% donne
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1%
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0,4%
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In entrambe i casi si tratta di adulti dimessi da P.S. con diagnosi di vertigine o dizziness. *ictus ischemico o emorragico. ** infarto miocardico acuto, angina instabile e aritmie ventricolari.
Secondo Kim e colleghi, il rischio di eventi avversi cerebrovascolari è più alto nel primo mese dopo la dimissione (30.2 eventi/10,000 persone/mese) rispetto ai due successivi (6.5 eventi/10,000 persone/mese).
Per entrambe gli studi, fattore di rischio per eventi acuti nel follow up è l’età avanzata. Per Kim e colleghi, un’altra variabile rilevante è il sesso maschile mentre Lee et al hanno riscontrato una correlazione significativa con il dato anamnestico di coronaropatia.
I messaggi salienti che mi sembra di poter trarre da questo excursus sono due: una percentuale piccola ma non trascurabile di pazienti che si presenta con capogiro quale sintomo principale ha uno stroke; questi pazienti sono più frequentemente anziani, presentano un deficit neurologico focale all’E.O. neurologico e lamentano instabilità alla marcia come sintomo associato. Come completare l’iter diagnostico? Molti dubbi per ora, come già documentato da questo blog in passato.
Per approfondire
1. Kerber KA, Brown DL, Lisabeth LD, Smith MA, Morgenstern LB. Stroke among patients with dizziness, vertigo, and imbalance in the emergency department: a population-based study. Stroke 2006; 37: 2484-7. Link
2. Navi BB, Kamel H, Shah MP, Grossman AW, Wong C, Poisson SN, Whetstone WD, Josephson SA, Johnston SC, Kim AS. Application of the ABCD2 score to identify cerebrovascular causes of dizziness in the emergency department. Stroke 2012; 43: 1484-9. Link
3. Navi BB, Kamel H, Shah MP, Grossman AW, Wong C, Poisson SN, Whetstone WD, Josephson SA, Johnston SC, Kim AS. Rate and predictors of serious neurologic causes of dizziness in the emergency department. Mayo Clin Proc 2012; 87: 1080-8. Link
1. Kerber KA, Brown DL, Lisabeth LD, Smith MA, Morgenstern LB. Stroke among patients with dizziness, vertigo, and imbalance in the emergency department: a population-based study. Stroke 2006; 37: 2484-7. Link
2. Navi BB, Kamel H, Shah MP, Grossman AW, Wong C, Poisson SN, Whetstone WD, Josephson SA, Johnston SC, Kim AS. Application of the ABCD2 score to identify cerebrovascular causes of dizziness in the emergency department. Stroke 2012; 43: 1484-9. Link
3. Navi BB, Kamel H, Shah MP, Grossman AW, Wong C, Poisson SN, Whetstone WD, Josephson SA, Johnston SC, Kim AS. Rate and predictors of serious neurologic causes of dizziness in the emergency department. Mayo Clin Proc 2012; 87: 1080-8. Link
Paolo Balzaretti, Medico d’Urgenza, Ospedale Mauriziano, Torino.
Account Twitter: @P_Balzaretti
Vertigine.
Uno dei pochi casi in cui eseguo spesso ECG.
La TAC encefalo, per quanto non dirimente (alcuni eventi possono non essere rilevati) in assoluto, tranquillizza, soprattutto se le vertigini perdurano da cari giorni.
Diciamo che nella nostra realtà vengono eseguite TAC encefaliche in caso di dubbio, avviando secondariamente il paziente a valutazione ORL e successivamente, in seconda battuta, in caso di non risoluzione, a valutazione neurologica.
Fai benissimo, Piergiorgio. Secondo lo studio del Mayo Clinic Proceedings circa nel 3% dei pazienti la causa della dizziness è una grave patologia cardiaca (aritmia o SCA). Chissà poi se il riscontro di una FA in pazienti non in TAO non aumenti in qualche modo la probabilità che la vertigine sia legata ad uno stroke cardioembolico.
La vertigine è da tutti considerato un problema difficile da affrontare.
Solo alcune considerazioni: è vero che questo sintomo può nascondere un evento cerebrovascolare acuto, ma bisogna ricordare che anche nella popolazione anziana è la vertigine posizionale la forma di vertigine più frequente.Non ho dati di letteratura da riportare ma non solo la presenza di un esame neurologico alterato è importante per farci sospettare un problema serio neurologico sottostante, ma anche la cefalea. Cefalea e vertigine infatti devono sempre indurci ad un approfondimento. Parlando di esame fisico poi, non smetterò mai di enfatizzare quanto noi medici ci pronto soccorso possiamo ottenere da un corretto approccio diagnostico terapeutico mediante il test di Dix-Hallpike e dalla conseguente manovra liberatoria. In pochi minuti avremo fatto sia la diagnosi che la terapia evitando al paziente un’inutile TAC, perché spesso less is more, provare per credere.
Chapeau anche a te, Carlo, effettivamente le cause periferiche sono le più frequenti. Navi riporta che le cause “periferiche” di vertigini sono: Vertigini periferiche NAS -> 20%, VPPB -> 9%, “labirintite” (neurite vestibolare) -> 3%. Altra causa rilevante l’ipotensione ortostatica (13%).
Contrariamente a quanto pensavo anch’io, l’incidenza di cefalea è la stessa tra coloro che presentavano una grave patologia neurologica (18%) e gli altri (21%, p = 0,72). La cefalea associata deve comunque essere considerata un ulteriore campanello d’allarme da valutare attentamente.
Ah, certo, non ho citato l’ECG perché lo considero esame di primo livello, prima ancora della TAC e subito dopo l’EO….Ma voi siete bravissimi!