La necessità di un medico d’urgenza completo
Ho dedicato la mia iniziale carriera medica al pronto soccorso. Ai suoi ritmi. All’eccitazione del codice rosso e dei 30 minuti più trepidanti di qualsiasi specialità medica. Alla lentezza ma paradossale difficoltà dei codici bianchi. Alle sconfinate possibilità diagnostiche dei codici verdi.
E ho scoperto un arricchimento culturale senza precedenti, accompagnati da un uguale impoverimento. Il pensiero rapido, gli accertamenti diagnostici terapeutici immediati, ma anche la necessità di pensare semplice per definire infine chi va a casa e chi resta, chi va in obi, chi sta in ospedale e dove deve andare.
Ho imparato un mestiere. Trucchi. Tips and tricks. Ma mancava qualcosa. La gratificazione del paziente che giorno dopo giorno risponde alle cure e ti dice che sta meglio. Vedere il paziente in casa sua. Essere per una volta ospite del paziente e non ospitare il paziente. Vedere il pre ed il post pronto soccorso. In un progetto olistico di cure che solo il territorio e la corsia di un reparto di medicina d’urgenza, in aggiunta al pronto soccorso, ti può concedere, insegnare e completare.
Per i nostri pazienti ma soprattutto per noi. Per diventare ciò che è giusto che siamo. Per completarci come figure di medici di urgenza ed emergenza. Per tutto ciò, è necessario un ampliamento della nostra figura che copra diverse posizioni e diverse postazioni. Perchè ognuna di queste ci consente di essere medici migliori. E sicuramente persone migliori.
Il territorio. dove imparare a fare il meglio che puoi con quello che hai. Spesso da solo. Spesso accompagnato da angeli travestiti da infermieri e soccorritori.
La corsia del reparto subintensivo della medicina d’urgenza. Dove ti scopri ignorante e capisci come un medico non può mai permettersi di smettere di studiare.
La consapevolezza della ignoranza
La mia avventura in medicina d’urgenza inizia con un colloquio con l’infettivologo.
Il paziente: un postoperatorio con tanti drenaggio e tanti tubi. E l’impressione che avesse un batterio diverso per ogni orifizio.
L’infettivologo: consultato per definire la migliore antibioticoterapia, mi parla in una lingua sconosciuta, simil ucraino.
Io penso sia un modo per definire la sua speranza di pace ed appoggio un “bella ciao”. Li mi chiede stizzito che problemi avessi. E poi continua parlare di zerbaxa e zavicefta.
Io deduco che non siano due nuovi colleghi. Abbozzo un sorriso ed una risposta di cortesia mentre scarico velocemente l’app del Sanford Guide Antimicrobial therapy. Dove non arrivi tu, solitamente arriva Siri, penso. Ed allontanatomi con la scusa del solito arresto cardiaco ad orario, cerco di capire che sta dicendo il collega secchione.
Avviso ai naviganti
Dopo anni di prescrizioni di terapia orali antibiotiche con azitromicina ed amoxicillina e, proprio nel caso di maggiore coraggio, cefixima e trimetoprim/sulfametossazolo, ti scontri con una nuova realtà. Con una amara verità: come altre specialità, pure le malattie infettive possono evolvere; e pure alcuni antibiotici possono essere prodotti. E tu rimani con un ceftriazione (l’antibiotico per tutte per le stagioni) in mano e rischi di trovarti spaesato. E chi li conosce questi?
Ed io penso che Empills sia tante cose e possa essere anche un palcoscenico adeguato per professare la mia disabilità infettiva e per studiare un antibiotico alla volta. Ovviamente a mia discrezione.
Ciao, sono Zavi Cefta
Lo Zavicefta è uno dei nuovi antibiotici che ho conosciuto. Nuovo per così dire, perchè probabilmente sono solo io che sono vecchio. Effettivamente era il 2016 quando l’EMA nel suo report annuale lo definiva “terapia innovativa”.
Principio Attivo
Il nome sottointende una combinazione 2 grammi di ceftazidima associato a 0.5 g di avibactam. Quindi nulla di nuovo forse sotto il sole, ma solo l’unione che fa la forza.
Questa nuova arma sviluppata per il trattamento di gravi infezioni da batteri Gram-negativi resistenti clinicamente rilevanti, è una combinazione di ceftazidima, una cefalosporina di III generazione con profilo di efficacia e sicurezza ben consolidato, e avibactam, un nuovo inibitore della beta-lattamasi non beta-lattamico, che protegge la ceftazidima dall’inattivazione da parte della maggior parte delle beta-lattamasi. Ceftazidima e avibactam lavorano in sinergia: la reale, ormai relativa, innovazione terapeutica è proprio l’avibactam, capace di ripristinare e ampliare l’azione anti-infettiva di ceftazidima contro i patogeni Gram-negativi.
Meccanismo d’azione
La Ceftazidima inibisce la sintesi della parete cellulare batterica di peptidoglicano in seguito al legame con le proteine leganti la penicillina (PBP), determinando la lisi e la morte della cellula batterica.
L’Avibactam è un inibitore non β-lattamico delle β-lattamasi che agisce formando un addotto covalente con l’enzima che è stabile all’idrolisi.
Indicazioni Terapeutiche
Zavicefta è indicato, da scheda tecnica, negli adulti e nei pazienti di età pari o superiore a 3 mesi per il trattamento delle seguenti infezioni:
- Infezioni causate da microrganismi Gram-negativi aerobi nei quali vi siano opzioni terapeutiche limitate
- Infezione intra-addominale complicata (cIAI)
- Infezione complicata del tratto urinario (cUTI), inclusa pielonefrite
- Polmonite acquisita in ospedale (HAP), inclusa polmonite associata a ventilazione meccanica(VAP)
Queste sono le condizioni in cui sono stati condotti studi clinici di efficacia e sicurezza.
Posologia
Non è richiesto alcun aggiustamento della dose nei pazienti con compromissione epatica mentre è richiesta, ovviamente, nei pazienti con insufficienza renale.
Spettro di attività
Ceftazidima ha scarsa o nulla attività contro la maggior parte dei batteri Grami positivi ed anaerobi, mentre predilige batteri gram negativi aerobi.
Lo spettro di inibizione di attività di avibactam include Beta-lattamasi di classe A e C ed alcune di classe D (OXA-10 ed OXA48), non quelle di classe B.
Bisogna sottolineare l’elemento cardine fondamentale: l’azione sulla famigerata Klebsiella resistente ai carbapenemici – la KPC.
Clinicamente e sinteticamente, Ceftazidima/avibactam rappresenta un’alternativa terapeutica per infezioni da batteri Gram-negativi multiresistenti, comprese ed i particolare per quelle resistenti agli antibiotici carbapenemici, rispondendo ad una delle più importanti esigenze mediche insoddisfatte nella lotta alle infezioni batteriche ospedaliere. Si stima che almeno 25.000 pazienti in Europa muoiono ogni anno per infezioni dovute a batteri multi-resistenti.
Bisogno terapeutico
Zavicefta si propone come terapia antibatterica mirata nel caso di infezioni con patogeni Gram-negativi resistenti per le quali non ci siano ulteriori alternative terapeutiche (Enterobacteriaceae, in particolare Pseudmonas Aeruginosa, Acinetobacter baumanii e KPC ma in generale microrganismi produttori di carbapenemasi e beta lattasi estese).
In questo setting il bisogno ed il valore terapeutico aggiunto è ritenuto importante in considerazione dei livelli attuali ed attesi di resistenza alle cefalosporine di terza generazione e ai carbapenemici.
L’efficacia clinica non è stata stabilita contro i seguenti microrganismi patogeni Gram-negativi che pure sono rilevanti per le indicazioni approvate, sebbene studi in vitro suggeriscono che questi potrebbero essere sensibili a ceftazidime/avibactam in assenza di meccanismi di resistenza acquisiti: Citrobacter koseri, Enterobacter aerogenes, Morganella morganii, Proteus vulgaris, Providencia rettgeri.
E quindi? quindi sempre loro. L’unione, l’entusiasmo, l’umiltà e la voglia di conoscenza sono sempre i veri ed unici antibiotici alla ignoranza ed al rischio costante di sentirsi arrivato ed appagato.
Bibliografia
- Mazuski JE et al. “Efficacy and Safety of Ceftazidime-Avibactam Plus Metronidazole Versus Meropenem in the Treatment of Complicated Intra-abdominal Infection: Results From a Randomized, Controlled, Double-Blind, Phase 3 Program”. Clin Infect Dis; 2016 Jun 1;62(11):1380-1389.
- Wagenlehner FM et al. “Ceftazidime-avibactam Versus Doripenem for the Treatment of Complicated Urinary Tract Infections, Including Acute Pyelonephritis: RECAPTURE, a Phase 3 Randomized Trial Program”. Clin Infect Dis. 2016 Sep 15;63(6):754-762
- Cameli Y et al. “Ceftazidime-avibactam or best available therapy in patients with ceftazidime-resistant Enterobacteriaceae and Pseudomonas aeruginosa complicated urinary tract infections or complicated intra-abdominal infections (REPRISE): a randomised, pathogen-directed, phase 3 study”. Lancet Infect Dis. 2016 Jun;16(6):661-673
- Shirley M. “Ceftazidime-Avibactam: A Review in the Treatment of Serious Gram-Negative Bacterial Infections”. Drugs. 2018 Apr;78(6):675-692.
- https://www.sanfordguide.com
- Product information. EMA.
