11
Nov
2016
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Zika virus: davvero così lontano?

L’infezione da Zika Virus negli ultimi mesi è diventato un po’ un tormentone…e mentre negli aeroporti appaiono cartelli come questo

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sui journal più prestigiosi sono sempre più frequenti articoli relativi a questa nuova epidemia, sulla sua trasmissibilità e sulla sua potenziale pericolosità…( a me poco conosciuta..)

Qualcuno potrebbe dire che è una epidemia “esotica” che interessa un’area decisamente lontana da noi…ma cosa ci fa credere che non possa arrivare a noi? O che in qualche modo, anche solo per via indiretta non lo incontreremo sulla nostra strada, magari in gente che ha recentemente viaggiato in quelle zone o che ne è venuta in contatto indirettamente?

Davvero vale la regola : lontano dagli occhi e lontano dalla diagnosi differenziale?

Per cui armata di caffeina e di una bella scorta di Autan mi sono immersa nella letteratura scientifica per fare un po’ di ordine nella mia mente.

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Allora cerchiamo di riassumere :

>Zika e’ un virus appartiene alla famiglia delle flaviviridae, di cui il virus della febbre gialla è il membro più rappresentativo e letale. Esistono due principali “famiglie”, quella Asiatica e quella Africana. Alcuni dati riportano la sua origine in Uganda tra il 1892 ed il 1943. Nel 2007 e’ stato pubblicato il primo studio in cui il bacino di infezione riguardava principalmente primati, con rare infezione nell’uomo.

>epidemie>

Lo schema seguente riassume le principali epidemie del virus.

1947

ZIKV was first discovered

1952

ZIKV first human infection in Nigeria.

2007   

      First

   epidemic

Yap island, Micronesia

     49 cases

2013

Second epidemic

French Polynesia

     >400 cases

2015

Third epidemic

South America

       >1.5 million cases (in Brazil; according to Brazil Ministry of health)

 

Le analisi filogenetiche hanno identificato che l’epidemia attivamente presente in Sud America e Stati Uniti “del Sud” origina dal filone asiatico che ha colpito la Polinesia 2 anni fa…per cui il virus ha attraversato il Pacifico ed ora sta “infestando” il Sud America…( per questo dico che far finta di nulla solo perché è lontano potrebbe essere un atteggiamento non così corretto…e se attraversasse l’Atlantico e si adattasse ad un clima differente o trovasse nuovi territori di diffusione?) tanto vale essere preparati… anche solo se pensiamo di andare in vacanza in quelle zone spogliandovci dei nostri “camici”…

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Trasmissione>

1)Uomo/Zanzara

Sembrerebbe che il virus, dopo essere stato inoculato nella cute della “vittima” da una zanzara particolarmente generosa, si possa replicare dapprima nelle cellule dendritiche e successivamente raggiunga linfonodi e circolo ematico.

Incubazione 4-5 giorni nell’uomo> se punto da una zanzara in quei 4-5 giorni l’uomo infetta la zanzara vettore, che di nuovo “incuba” il virus per 8-12 giorni, ed è pronta a restituirlo generosamente ad un altro essere umano.

La puntura di zanzare della famiglia delle Aedes, tra cui Aedes Africanus, ,Ae. Aegypti ed Ae. Albopictus è quindi la maggiore modalità di diffusione, con reciproco scambio tra vettore e uomo/animale. Ed è stato dimostrato come il virus possa in parte modificare le sue caratteristiche per meglio adattarsi al suo vettore.

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2) essere umano/essere umano

La trasmissione per via sessuale è stata accertata recentemente, ed è stato pubblicato un articolo sul New England nel 2016 a riguardo [2-3]. Il virus infatti è stato riscontrato nel liquido seminale di uomini infetti; sembrerebbe sopravvivere anche per un periodo superiore ai 60 giorni, con insorgenza di sintomi nel partner dopo una media di 19 giorni dal rapporto sessuale con soggetto infetto.

Ben nota è la trasmissione via materno-fetale. Le donne incinte che contraggono l’infezione possono presentare gli effetti sul loro feto a qualsiasi stadio della loro gravidanza, anche nel periodo peri-natale con possibili problematiche di sviluppo del neonato.

3) Trasmissione attraverso emoderivati, sangue e piastrine “infettati” dal virus.[4]

Segni-sintomi

> “asintomatica” o poco sintomatica, con febbre (65%) , dolore articolare(65%), specialmente piccole articolazioni, cefalea retrobitaria(39%) e congiuntivite (55%) .

> Edema mani e caviglie (19%), e nausea/vomito (10%).

> Emospermia e raramente sanguinamento sottocutaneo.

> Rash maculare o papulare (90% )

Il virus è noto per le implicazioni nello sviluppo fetale in donne in gravidanza che vengono infettate.

La complicanza maggiore confermata ormai in numerosi casi è microcefalia, seguito da casi di aborto ricondotti a infezione da Zika Virus.

microcefalia-effetto-del-virus-zika_674265

Malformazioni tipiche sono lesioni cerebrali, edema cerebrale, malformazione multi-organo, ridotto peso alla nascita, artrogriposi (rigidità’articolare) .[5]

Le anomalie e la morte intrautrina possono essere avvenire in ogni trimestre, maggiormente nel primo. E’ inoltre possibile che infezione da Zika virus possa portare a sordità, lesioni oculari o ritardo cognitivo se è contratta nel 2 e 3 trimestre.

Patogenesi> è stato dimostrato come Zika virus possa infettare la placenta, trasmesso attraverso il contatto con sangue materno infetto, da lì proseguire ed infettare il tessuto cerebrale in formazione. Il virus presenta tropismo per i progenitori delle cellule neurali, riducendone la proliferazione e la differenziazione, aumentando l’apoptosi cellulare.

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Per tale motivo CDC ha divulgato alcune “guidelines” per prevenire tale complicanza in persone esposte a Zika (esposizione intesa come residenza o viaggio in zone con attive epidemie in corso, rapporto sessuale senza protezione con soggetti residenti/o che hanno viaggiato in aree dove è presente l’epidemia) .

Per gli uomini la raccomandazione è quella di non concepire (sia se sintomatici x infezione o no) nei 6 mesi successivi alla possibile esposizione/infezione. Per le donne al momento la raccomandazione è di non concepire nell’arco di tempo di 8 settimane (minimo) dalla insorgenza di sintomi o dal possibile rapporto non protetto con soggetti a rischio-infetti. [6]

> sindrome di Guillan Barrè [7-8]

Esistono evidenze recenti che identificano un aumento della incidenza di casi di Guillan Barre’ in correlazione con l’epidemia di Zika Virus.

Come ben sapete una dei meccanismi identificati come causali per l’insorgenza di Guillan Barrè comprende l’esposizione ad una infezione. La formazione di anticorpi che cross reagiscono con il tessuto di assoni e mielina, danneggiandoli, e portano all’insorgenza di neuropatia periferica . Note infezioni sono quelle virali dell’apparato respiratorio, CMV, EBV, Mycoplasma ed infezioni del tratto gastrointestinale come quella da Campylobacter.

Un recente articolo pubblicato su NEJM ha identificato una stretta correlazione con l’epidemia di Zika Virus ed incremento dell’incidenza di casi di Guillan Barrè, che,  se non riconosciuta per tempo, può dimostrarsi fatale.

Nella prima tabella vi presento un ripassino generico sulle caratteristiche della GBS. Nella seconda Tabella sono elencati i criteri di Brighton per far diagnosi di GBS associata a Zika Virus.

Il trattamento della GBS è supporto, plasmaferesi e infusione di immunoglobuline IV. Importante è inserirla tra le diagnosi differenziali e, se sospetta-accertata, considerare ricovero in Terapia Intensiva se si sviluppano sintomi respiratori che richiedono supporto con ventilazione meccanica.

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Riassumendo> ZIKA VIRUS

>epidemia in Sud-America e sempre più casi riportati anche negli Stati Uniti “del Sud” …quindi in un certo senso sempre meno “tropicale” grazie ai cambiamenti climatici ed alla possibile capacità di adattamento dei maledetti mosquitos…

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> segni sintomi> febbre, rash, artralgie, cefalea, edema i più’ frequenti

> effetti maggiormente destruenti e gravi in gravidanza, con casi di microcefalia, malformazioni ed morte intra-uterina/aborti

> correlazione crescente con sviluppo di Sindrome di Guillan Barrè post-infezione da  Zika Virus

> trasmissione via zanzara-uomo-zanzara la più frequente. Sono stati riportati casi di trasmissione per via sessuale o attraverso emoderivati contaminati, per cui domande da non dimenticare nell’anamnesi (spesso le abitudini sessuali sono argomento poco toccato nelle anamnesi per non “sembrare indiscreti”…ma importante fonte di informazioni)

> diagnosi possibile attraverso sierologia (ELISA per identificazione di IgM, ma possibile cross-reattività con Anticorpi diretti contro altri arbovirus) o RT-PCR (su siero o anche su urine)

> trattamento> di per sè si risolve spontaneamente, di solito senza bisogno di terapie di supporto. Importante diagnosi differenziale con Dengue (per la quale va controllato ematocrito e interrotta l’assunzione di aspirina per il maggiore rischio di sanguinamento) e con Chikungunya (che invece è dimostrato avere come conseguenze artriti croniche post infettive)

> ibuprofene e tachipirina sono utili per febbre e dolori

> Al momento sono in atto studi per valutare antivirali al fine di contenere la replicazione e ricerche di vaccini sono in atto al momento, ma nulla applicabile in pratica clinica.

>misure di controllo della epidemia al momento sono : repellenti per gli insetti, indossare pantaloni e maglie a manica lunga, evitare ristagno di acqua ed accumulo di immondizia che possono attirare le zanzare, applicazione di zanzariere alle finestre delle case. Per le donne incinte evitare viaggi in zone epidemiche se possibile fino al termine della gravidanza. Attenzione a rapporti sessuali non protetti in quanto via di trasmissione accertata. 

> in quanto Zika, Dengue e Chikungunya hanno simili territori di distribuzione, nel dubbio di infezione dopo viaggio in tali territori, importante non dimenticarle nella diagnosi differenziale.

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C’è quindi da tirarsi sul le miniche e darsi da fare…La guerra contro i mosquitos è solo all’inizio…

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Bibliografia

1 Abushouk AI , Negida A , Ahmed H. An updated review of Zika virus. J Clin Virol 2016 Oct 3;84:53-58.link

2 E. D’Ortenzio, S. Matheron, X. de Lamballerie, B. Hubert, G. Piorkowski, M. Maquart,et al. Evidence of sexual transmission of Zika virus New Engl. J. Med., 374 (22) (2016), pp. 2195–2198 link

3 Turmel JM, Abgueguen P, Hubert B, Vandamme YM et al Late sexual transmission of Zika virus related to persistence in the semen. Lancet. 2016 Jun 18; 387(10037) link

4 D.Musso, T. Nhan, E. Robin, C. Roche et al. Potential for Zika virus transmission through blood transfusion demonstrated during an outbreak in French Polynesia, November 2013 to February 2014 Euro Surveill., 19 (14) (2014) link

5 Muhammad Atif, Muhammad Azeem et al . Zika virus disease: a current review of the literature. Infection August 2016. link

6 Petersen EE, Meaney-Delman D , Neblett-Fanfair R Update: Interim Guidance for Preconception Counseling and Prevention of Sexual Transmission of Zika Virus for Persons with Possible Zika Virus Exposure – United States, September 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016 Oct 7;65(39):1077-1081 link

7 Cao-Lormeau VM, Blake A ,Mons S et al. Guillain-Barré Syndrome outbreak associated with Zika virus infection in French Polynesia: a case-control study. Lancet 2016 Apr 9;387(10027):1531-9 link

8 Thais dos Santos, M.S. Angel Rodriguez, M.D. Zika Virus and the Guillain–Barré Syndrome — Case Series from Seven Countries n engl j med. October 2016 link

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